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备案编号市政实施：SS（ ） 房屋工程：FW( )房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表工程名称： 延安市城乡建设规划局印制房屋建筑工程和市政基础设施工程工程竣工验收备案表工 程 名 称工 程 地 点 工 程 规 模工程投资工程决算建筑面积层数地上 层、地下 层结 构 类 型工 程 用 途 开 工 日 期 竣工日期 竣工验收日期施工许可证号发证机关施工图设计文件审查结论审查机构资质等级证 号责 任 主 体 单 位勘察单位名称资质等级证 号Y设计单位名称资质等级证 号施工单位名称资质等级证 号监理单位名称资质等级证 号工程质量监督机构名称竣 工 验 收 意 见勘察单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）设计单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）施工单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）监理单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）建设单位意见单位（项目）负责人： 年 月 日（公章）工程竣工验收备案文件目录序号工程竣工验收备案文件目录份数验证情况备注1工程竣工验收备案表2建设工程竣工验收意见3工程施工许可证4施工图审查意见书5单位工程质量综合验收文件（1）单位工程质量竣工验收记录 （陕ZTY-0044）（2）单位工程质量控制资料检查记录（陕ZTY-0045）（3）单位工程安全和功能检验资料及主要功能抽查资料记录(ZTY-0046）（4）单位工程质量观感检查记录 （ZTY-0047）6工程质量评价报告（1）建设单位评价报告（2）监理单位评价报告（3）设计单位评价报告（4）勘察单位评价报告（5）施工单位评价报告 7地基基础、主体工程验收记录 8市政基础设施的有关质量检测和功能性试验资料 9规划部门出具的认可文件或准许使用文件10公安消防部门出具的认可文件或准许使文件11环保部门出具的认可文件或准许使用文件12施工单位提供的工程质量保修书13商品房提供的住宅质量保证书和住宅使用说明书14质量监督站提供的工程质量监督报告书备案管理部门负责人经办人注：1、本表用钢笔、墨笔填写清楚； 2文件清单所列文件如为复印件应加盖报送单位公章，并注明原件存放处； 3本表一式四份，一份由备案部门存档，其余三份分别交建设、监理、施工单位存档 备案机关签收文件意见： 该工程备案文件已于 年 月 日收讫
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