连续性血液净化技术在危重病中的应用

连续性血液净化技术在危重病中的应用 一 CBP的定义 CBP是所有连续 缓慢清除水分和溶质 对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术的总称 二 CBP的发展史 1977年Kramer等提出CAVH用于急肾衰1979年Bishoff等应用单针双腔管开展CVVH1980年Paganini提出AVSCUF1982年美国FDA批准CAVH在ICU中应用1984年Geronemus等提出CAVHD提高了小分子物质的清除率1985年Wendon等提出高通量血滤 HVHF 1986年Ronco等提出CAVHDF使弥散与对流结合 提高了对溶质的清除 随着单针双腔管的使用又衍生出CVVHD CVVHDF VVSCUF等 1992年Ronco等又提出连续高通量透析 CHFD 是对流与弥散的最优化组合 弥补了对中分子物质清除的不足1995年在美国圣地亚哥召开了第一届国际CRRT会议1988年Tetta提出连续血浆滤过吸附 CPFA 1998年在意大利召开了第一届国际危重肾脏病学术会议 至2004年6月已召开过3次1999年德国Stange研制MARS 分子吸附再循环系统 在欧洲进入临床2004年Abe研制了CAPS 连续白蛋白净化系统 我国在20世纪八十年代开展连续性血液净化技术 1990年在天津举办了全国第一届CAVH应用学习班 将CAVH应用在危重病向国内推广 1999年在中华医学会急诊医学分会全国危重病会议介绍了 血液净化在危重病中的应用 近十五年来全国各省市均已开展此项工作 三 CBP的溶质清除原理 弥散对流吸附 一 弥散清除溶质 1 弥散是溶质通过半透膜的一种方式 2 弥散的趋动力是浓度差 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势 分子的这种运动是无序的 3 弥散的最终结果是从高浓度一边向低浓度一边转运 4 弥散清除溶质清除率的相关因素 分子大小膜孔通透性 透析膜两侧物质浓度差5 弥散清除溶质的特点 对血液中的小分子溶质如尿素氮 肌酐及尿酸等清除效果好 而与大分子溶质如细胞因子清除效果差 血液透析一般使用低通量透析器 纤维总长2 3km 内径200 m 总面积约0 8 2 1m 平板透析器使用较少 血液及透析液在空心纤维内外进行物质交换 血流量及透析液流量 以及物质交换遵循物质守衡原理 图解 一 浓度差 血浆 透析液 二 对流清除溶质 1 对流是溶质通过半透膜的另一种方式 2 对流的驱动力是跨膜压 3 超滤 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 4 对流 液体中的溶质随超滤通过半透膜 体内溶质多种多样 从极小分子 如离子 小分子 如尿素 肌酐 中分子 如多肽 到大分子 白蛋白或更大分子的蛋白 但溶剂总是血浆 哺乳动物肾小球是通过超滤对流清除溶质的极好模型 连续血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球 如前所述 超滤是在跨膜压 TMP 作用下进行的 水分的清除是肾脏替代治疗的一个重要目标 主要通过超滤进行 超滤率为单位时间内通过滤器的液体量 图解 二 跨膜压 血浆 置换液 三 吸附清除溶质 1 吸附 溶质吸附至滤器膜的表面 是溶质清除的第三方式 2 吸附只对某些溶质起作用 3 吸附与溶质浓度关系不大 而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关 低通量纤维素膜 表面有丰富的羟基团 亲水性好而蛋白吸附差 对纤维素进行修饰后 膜的疏水性适度增加 吸附能力也增加 合成膜 材料由高度疏水性物质 聚砜 聚酰胺 组成 吸附蛋白能力增强 吸附过程主要在透析膜的小孔中进行 合成膜吸附能力强 特别是对带电荷的多肽 毒素 细胞因子 近来血液净化技术的发展 将某种能与特定物质结合的成分标记到膜上 可大大增加对特定物质如内毒素 IgG球蛋白及细胞因子的吸附清除率 活性炭或吸附树脂 亦可增加对蛋白结合毒素的清除 在这些治疗模式中吸附成为主要的清除方式 四CBP模式 以对流的原理清除体内大中小分子物质 每天可超滤12 18L的液体 连续进行 模拟肾小球滤过功能 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液滤过 Continuousarteriovenous venovenoushemofiltration CAVH CVVH 80年代后广泛用于治疗 重症ARF 水电解质及酸碱失衡 MODS SIRS SepsisCVVH已经取代CAVH 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液滤过 CAVH CVVH 以对流的方式清除溶质应用低流量血滤器超滤率低 不补充置换液 缓慢连续性超滤 Slowcontinuousultralfiltration SCUF 临床主要用于 顽固性水肿 难治性心衰 心脏直视手术 创伤或大手术复苏后伴有细胞外液容量负荷增多者 缓慢连续性超滤 SCUF 高容量血液滤过 Highvlolumehemofiltration HVHF 定义 持续进行CVVH 每天输入置换液 50L 则称为HVHF Bommel等认为 置换液量50L d可以降低血浆细胞因子水平 EffectofdifferentdosesofCVVHonsurvival Roncoetal Lancet2000 Group3 45ml h kgGroup2 35ml h kgGroup1 20ml h kg Cytokinechanges Coleetal IntCareMed2001 弥散为主应用低流量血滤器逆向输入透析液CVVHD已取代CAVHD 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析 Continuousarteriovenous venovenoushemodialysis CAVHD CVVHD 1987年Uldall提出CVVHD至少比CVVH多两个优点 能更多地清除小分子物质 对于重症ARF或伴有MODS者 可以维持血浆BUN在25mmol L以下 每小时平衡液量减少 连续性静脉 静脉血液透析 CVVHD 在CVVH基础上加做透析以弥补对氮质清除不足的缺点对流加弥散 不仅增加了小分子物质的清除率 还能有效清除中大分子物质 CVVHDF已取代CAVHDF 连续性动 静脉 静脉 静脉 血液透析滤过 Continuousarteriovenous venovenoushemodiafiltration CAVHDF CVVHDF 1995年BeHomo报道了87例败血症合并重症ARF应用CVVHDF的经验 认为生存率提高的原因是 清除炎性介质同时可以有效控制氮质血症 滤器膜生物相容性好 减少了炎症因子的活化 连续性静脉 静脉血液透析滤过 CVVHDF 以CVVHD为基础 通过控制血滤器两端的跨膜压 使血滤器动脉端为正超 静脉端为反超 弥散和对流清除作用同时存在 可在显著减少置换液使用量的情况下 清除大 中 小分子物质 连续性高流量血液透析 Continuoushighfluxdialysis CHFD CHFD是对流及弥散最优化的结合 弥补CVVHD对中分子物质的清除不足 适合于高分解代谢伴全身炎症综合征的患者 CHFD是不用置换液的CVVHDF 连续性高流量血液透析 CHFD 应用血浆滤过器连续分离血浆滤过的血浆进行吸咐净化治疗后的血浆返回体内 连续性血浆滤过吸咐 Continuousplasmafiltrationabsorption CPFA CPFA选择性去除炎症介质 细胞因子 内毒素和活化的补体 减少低血压发生率 最终降低死亡率 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除 连续性血浆滤过吸咐 CPFA 三 连续性与间歇性血液净化比较 CBP优点为 1 溶质下降缓慢不易出现反跳与失衡2 溶质的清除以对流为主 3 以等渗形式清除水分4 清除大 中分子的溶质5 血流动力学稳定 6 个体化的置换液补充7 有降温作用8 超滤量较大 可满足静脉营养的要求9 对重建机体免疫内稳态有一定作用10 对细胞内及组织间有害物质的清除 CBP缺点 1 持续抗凝2 对一些有益物质 如治疗药物 营养物质 激素等 也有清除作用3 间断治疗对疗效有影响4 对温度的影响5 费用偏高 四 CBP的临床应用 主要应用范围