胸痛—咳嗽—发热—气急

病例分析胸痛 咳嗽 发热 气急 两下肺阴影 病历摘要 患者女性 63岁 主诉 胸痛 咳嗽 发热1周 现病史 1周前患者在从事家务时突感左侧胸痛 深呼吸明显 略气促 伴有咳嗽 咯少许黏痰 1天后胸痛略减轻 有发热 体温38 左右 2天后去当地医院就诊 当地医院行胸部CT检查后诊为右胸腔肿块 右肺癌 给予退热药物后体温无明显下降 偶有痰中带血 遂转来我院 自起病来 患者神差 纳差 既往史 自称平素体健 否认有心肺疾病史 入院查体 T 38 5 P 106次 minR 24次 minBP 120 80mmHg发育正常 营养一般 神清 皮肤巩膜无黄染 未见皮疹及出血点 颈部及两侧锁骨上浅淋巴结未及 颈静脉无充盈 胸部无畸形 无压痛 两肺呼吸音粗 未闻及干湿音 心界不大 心率106次 min 律齐 无病理性心杂音 腹软无压痛 肝脾肋下未及 脊柱四肢关节及神经系统检查未见异常 两下肢无水肿 实验室检查 血常规 血白细胞12 4 109 L 中性粒细胞0 86 淋巴细胞0 10 单核细胞0 02 红细胞3 45 1012 L 血红蛋白101g L 血小板303 109 L 出血时间 凝血时间 2min 尿常规 尿蛋白 肝功能 血清总蛋白57g L 白蛋白24g L 球蛋白33g L 白蛋白 球蛋白比值0 75 血胆固醇 87mg dL肌酸激酶 21IU 心电图示 窦性心动过速 左室高电压 入院拟诊 右下肺炎 诊治经过 入院后给予头孢噻肟钠抗炎及其他对症治疗 2天后复查胸部CT 图1 2 与外院胸部CT比较 两肺未见明显占位性病变 右下肺片状阴影较前明显进展 左侧出现片状阴影并伴少量胸腔积液 图1患者胸部CT扫描软组织窗显示两下肺野相当于两下叶区域可见扇形密度增高阴影 其内密度不均匀 病灶邻近的胸膜有增厚表现 图2患者胸部CT扫描肺组织窗显示两下肺扇形密度增高阴影直达胸膜面 病灶密度不均匀 所显示下叶支气管通畅 右侧斜裂略增厚 后仍继续头孢噻肟钠治疗5天 体温从39 4 下降到37 4 咳嗽 气促有减轻 11月11日11 30患者在微泵静脉输液时突然气促 端坐呼吸 心率165次 min 呼吸41次 min 血压100 49mmHg 心律不齐 两肺呼吸音低 并可听到少许湿性啰音 查血气示 pH7 396 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 32 2mmHg 动脉血氧分压 PaO2 66 5mmHg 动脉血碳酸氢根浓度 HCO 3 19 9mmol L 血氧饱和度 SaO2 93 急送重症监护病房 气管插管 机械通气及多巴胺维持 30min后患者心率64次 min 血压71 48mmHg SaO288 呼吸26次 min 心电图示室早二联律 后无自主心律 血压不能测出 给予阿托品 肾上腺素 利多卡因 并行胸外按压 12 08心跳呈一直线 继续抢救30min无效 患者死亡 思考 该患者主要诊断是什么 尸检结果 尸检结果 图3 5 1 肺脏 两肺暗红色 切面呈暗红色 两下肺淤血尤著 并见实变灶 右肺下叶有3处三角形的实变灶 1处呈灰白色 界线尚清 大小为3 5cm 1 2cm 2 0cm 另2处暗红色界限欠清 大小分别为2 0cm 1 2cm 1 5cm 1 2cm 1 8cm 1 7cm 左肺小叶背侧可见散在数个三角形实变区 呈灰白色或暗红色 界线与右下叶所见者相似 大者约3 0cm 4 0cm 5 0cm 小者为1 2cm 0 8cm 0 7cm 镜检 两肺下叶的灰白色 梗死区的肺泡精细结构消失 有的坏死崩解 坏死区内有炎性细胞浸润 有的则见较多红细胞浸润 梗死灶附近见小动脉内血栓形成 图3患者尸检结果示两肺淤血 尤以两下肺为著 并见多个实变灶 2 心脏与血管 右肺动脉内有一柱状的固体物 长约3 5cm 1 2cm 2 0cm 表面灰白色 左肺动脉有3块固体物 1块暗红色 另2块呈黄白色 右髂总静脉内有2块固体物 1块灰红色 1块暗红色 分别为1 8cm 0 6cm 0 5cm 2 1cm 0 6cm 0 5cm 左髂外静脉内有1灰白色固体物 左冠状动脉前降支可见粥样硬化 阻塞 级 右冠状动脉变硬 阻塞 级 图4患者尸检结果示左右肺动脉及其深部分支的柱状固体物充塞在血管腔内 3 镜检 颅骨 胸骨的骨髓腔组织见多量 异型浆细胞弥漫性间质性分布 残留少量造血组织 异常浆细胞尤以胸骨骨髓腔多见 图5患者尸检结果示左枕顶部颅骨外板三个火山口样隆起 呈弧形排列 边缘隆起 中央凹陷 内缘陡峭 底部薄层尚平坦的骨板 形如穿凿状破坏 尸检病理诊断 1 两侧肺动脉 肺内中小动脉及肾内小动脉 右髂总静脉 左髂外静脉血栓形成 2 两侧肺动脉栓塞 肺多发性梗死 继发感染 代偿性肺气肿 左侧胸腔积液 3 主动脉硬化 左冠状动脉前降支粥样硬化 阻塞 级 右冠状动脉粥样硬化 阻塞 级 心脏细胞变性 心肌层陈旧性疤痕形成 心肌层脂肪浸润 4 颅骨 胸骨浆细胞病 多发性骨髓瘤 5 肾间质性炎伴蛋白管型形成 肾门筋膜灶性出血 病例分析与讨论 本例患者为老年女性 以胸痛 咳嗽 发热急性起病 偶有痰血 白细胞总数及中性粒细胞增高 外院胸部CT示右下肺片状阴影 临床上要考虑细菌性肺炎波及胸膜 抗生素治疗体温有下降 胸痛 咳嗽有减轻 亦符合肺炎发展 但不能解释胸部CT的改变 且典型肺炎往往有寒战 咳脓痰表现 该患者缺如 患者年龄较大 外院疑诊肺癌 入院后复查CT示两肺片状阴影改变较快 亦未见明显占位性病变 均不支持肺癌的诊断 11月11日患者突起呼吸困难 意识不清 血压下降 此时正在输液 临床考虑 1 是否有输液及药物过敏反应的可能性 输液反应 症状较轻微 停药及对症处理后症状能减轻 药物过敏反应 一般呈闪电样发作 常在15min内发生严重反应 临床表现为口唇 舌及手足发麻 呼吸困难 血压下降 患者予头孢噻肟钠治疗已1周 近日未加用其他药物 临床症状以呼吸困难 低氧血症为主要表现 很难用药物过敏来解释 2 其他应考虑有否急性心肌梗死 急性心肌梗死临床常有剧烈的胸痛 呼吸困难 常有心电图ST段改变 T波倒置及心肌酶谱改变 患者11月11日发病时 无明显胸痛 临床表现以呼吸困难为主 心电图示室早二联律 无T波及ST段改变 查心肌酶谱正常 急性心肌梗死支持依据不足 临床上肺动脉栓塞易误诊为急性心肌梗死 误诊的主要原因是急性肺动脉栓塞临床表现非特异性 常伴有心电图的T波倒置 或ST段改变 及心肌酶谱的改变 鉴别分析思路 该患者尸检发现左右冠状动脉均有阻塞 心肌细胞变性 入院时心电图示 窦性心动过速 左室高电压 虽然平素无症状主诉 但冠心病诊断成立 但即使患者发病时心电图有异常表现 也不能仅凭心电图所见作出急性心肌梗死的诊断 用得恰当有助于肺动脉栓塞的诊断 用得不当反而成为误诊冠心病的依据 诊断急性心肌梗死 必须与临床病情相结合 动态观察心电图及心肌酶谱变化 及时调整诊断思路 避免误诊 3 除此之外 临床上要考虑有否肺动脉栓塞可能 肺栓塞最主要的临床表现为呼吸困难及气短 重症可表现为突然血压下降 根据尸检报告分析 患者入院时有胸痛 咳嗽 发热 白细胞增高及右下肺阴影 临床上已存在肺栓塞及肺梗死 经抗炎治疗后症状有所缓解 但复查CT示右下肺片状阴影较前增大并出现左肺片状阴影伴胸腔积液 片状阴影似呈楔形 阴影基底部紧贴脏胸膜 尖端指向肺门 此时临床上应怀疑有无肺栓塞可能性 若此时行下肢血管多普勒超声检查 有可能发现下肢深静脉血栓形成 则有助于肺栓塞的诊断 D 二聚体定量检测 核素肺通气 灌注扫描及螺旋CT等可进一步明确诊断 至于后来突然出现呼吸困难 低氧血症 休克乃至呼吸心跳停止 再考虑肺栓塞时已无抢救机会 本病历确诊肺栓塞依据 1 患者多次多发的静脉系统的血栓形成 提示有血液凝固性增高的基础疾病 2 病解发现患者颅骨有穿凿样破坏 胸骨 颅骨骨髓腔内见多量异型浆细胞呈弥漫性浸润 脾脏内亦有较多异型浆细胞浸润 3 临床表现血浆球蛋白增高 蛋白尿等均提示患者生前患有颅骨 胸骨多发性骨髓瘤 这可以解释高凝的原因 肺栓塞 肺栓塞是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病 从无临床症状和体征到血流动力学不稳定 在解释检查结果及选择适当的诊断方法时 根据临床表现评估一个患者肺栓塞的可能性是极其重要的 在怀疑肺栓塞的病例中 90 是根据临床表现 胸膜性胸痛 无论是否合并呼吸困难 都是肺栓塞最常见的临床表现 这种胸痛是由于远端栓子刺激胸膜所引起 缺乏原因的突然或进行性呼吸困难应想到肺栓塞的诊断 对于既往有心肺疾病的患者 呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状 另外 低氧血症 右心负荷过重的心电图表现 下肢深静脉血栓形成的症状体征及其危险因素的存在均是诊断肺栓塞的线索 只要考虑到患者有肺栓塞的可能性 及时进一步作肺栓塞的诊断性检查 该疾病的诊断并不困难 肺血栓栓塞症曾被认为是我国的少见病 但近年国内部分医院的统计资料显示 其发病例数有增加的趋势 由于其发病极为隐袭到突然猝死 病死率很高 根据尸检报告 肺栓塞临床漏诊率高达67 主要原因是临床医生对疾病认识不足或诊断技术应用不当 本病例也说明了这一点 因此提高肺栓塞的诊断意识和掌握诊断技术是减少漏诊误诊 降低病死率的关键 肺栓塞诊断 1 首先要重视导致静脉血液淤滞 静脉内皮损伤和血液高凝状态的因素 包括骨折 创伤 手术 脑卒中 恶性肿瘤 长期卧床 慢性心肺疾病和口服避孕药老年制动患者注意肢体静脉血栓的检测 2 密切注意临床症状的改变 当患者突然出现呼吸困难 胸痛 咯血 咳嗽 心悸 心动过速 烦躁不安 惊恐甚至晕厥濒死感要想到肺栓塞的可能性 3 实验室除常规的动脉血气 心电图 S Q T 胸片外 目前认为应用D 二聚体定量检测对急性肺血栓栓塞症有较大的排除诊断价值 还有胸片 心脏彩超 下肢深静脉超声可以帮助临床诊断 4 螺旋高精密度CT HRCT 能够发现段以上肺动脉的栓子 目前认为可以作为肺栓塞的确诊手段之