血气分析及临床应用

动脉血气分析及临床应用,山东中医药大学附属医院 急诊科 重症医学科 尤 可,血气分析,血气分析是指对各种液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿液、脑脊液;临床应用最多的还是血液。血液标本 包括动脉血、静脉血和混合静脉血等， 其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。动脉血气分析在临床各科低氧血症和 酸碱失衡的诊断、救治中，血气分析仪 已经成为了必不可少的医疗设备。,血气分析检测指标测定值,罗氏血气分析仪（共17项）：PO2 氧分压、 PCO2 二氧化碳分压pH 氢离子活度常用对数的负值 Na+ 钠离子浓度K+ 钾离子浓度 Cl 氯离子浓度Ca2+ 钙离子浓度Hct 血细胞比容 tHb 总血红蛋白浓度O2Hb 氧合血红蛋白 HHb 脱氧血红蛋白COHb 碳氧血红蛋白 MetHb 高铁血红蛋白SO2 氧饱和度 Bili 胆红素Glu 葡萄糖Lac 乳酸,血气分析检测指标计算值,H+ 氢离子浓度cHCO3 血浆中的重碳酸盐浓度ctCO2(P) 血浆中的CO2 总浓度ctCO2(B) 血液中的二氧化碳总浓度BE 血液的过剩碱BEact 血液在当前氧饱和度下的过剩碱BEecf 细胞外液的过剩碱BB 缓冲碱ctO2 氧总浓度cHCO3st 血浆中的标准重碳酸盐浓度PAO2 肺泡氧分压RI 呼吸指数,血气分析的临床应用价值,低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症，许多疾病均可引起。呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒、手术麻醉等。单凭临床症状和体征，无法对低氧血症及其程度作出准确的判断和估价。动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理应用呼吸机的许多指征。,血气分析的临床应用价值,酸碱失衡及时诊断和纠正酸碱失衡对危重病的救治有着相当重要的意义。在危重病救治过程中，动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。,各种指标及临床意义 氧合状况的指标,（1） PaO2 （动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时， PaO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当PaO2 60mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。,各种指标及临床意义 氧合状况的指标,（1） SaO2：（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。正常值：90100%。临床意义： SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标，但与PaO2不同，它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然SaO2正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。,各种指标及临床意义酸碱平衡指标,（1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。正常值：7.357.45，平均7.40。临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标。pH 7.45为碱血症，pH 7.35为酸血症。由于人体代偿机制的作用，pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。,各种指标及临床意义酸碱平衡指标,（2）PaCO2（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。正常值：3545mmHg，平均40mmHg。临床意义： PaCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常可反映肺泡通气情况。PaCO2 45mmHg是呼吸性酸中毒，PaCO2 35mmHg是呼吸性碱中毒。,各种指标及临床意义酸碱平衡指标,（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐） HCO3 std是指隔绝空气的全血标本在37 、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3 含量；而HCO3 act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量。正常情况下两者是相等的。（standard：标准；actual：实际的）正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。临床意义：HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3-含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3- std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3-的真实含量。而HCO3 act受呼吸因素影响，反映体内HCO3-的真实含量。,各种指标及临床意义酸碱平衡指标,（4）T-CO2 （动脉血二氧化碳总量） 是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L临床意义：tCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3-的含量， tCO2 24mmol/L时提示酸中毒； 而tCO2 32mmol/L时提示碱中毒。,各种指标及临床意义酸碱平衡指标,（5）BE(B)和BE(ecf)：（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） BE(B)是指在37 、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。正常值：3+3mmol/L。临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示。 BE(B)和BE(ecf) 3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示。BE(B)和BE(ecf) +3mmol/L提示代谢性碱中毒。,各种指标及临床意义其他指标,Hct（红细胞压积）： 男4249%，女3743%；ctHb(est)（血红蛋白总量）： 男1216g/dl，女1115g/dl。Na+（钠离子）135150 mmol/L，平均142 mmol/L；K+ （钾离子）3.55.5 mmol/L，平均4.04.5 mmol/L；Cl（氯离子）：98108 mmol/L，平均103 mmol/L。,低氧血症的判断,主要根据pO2和SaO2来判断。一般来讲，pO260mmHg时，才会使SaO2显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1.轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80% SaO2 90%；2.中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60% SaO2 80%；3.重度低氧血症：pO240mmHg， SaO2 60%。,酸碱失衡的判断,1呼吸性的酸碱失衡主要根据pCO2和pH进行判断。（1）pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒； 减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2）pCO2与pH协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。 当pCO2增高45mmHg 时，7.35pH7.45，为代偿性呼吸性酸中毒； 当pCO2增高45mmHg时，pH7.35，为失代偿性呼吸性酸中毒。,酸碱失衡的判断,2代谢性酸碱失衡需要pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、tCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（HCO3）、BE(ecf)（BE）三项指标最重要。,酸碱失衡的判断,（1）HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。减低：HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。增高：HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。,酸碱失衡的判断,（2）pH：与其他指标一起协同判断代谢性酸碱失衡是否失代偿。代谢性酸中毒：7.35pH7.45， 为代偿性代谢性酸中毒；pH7.35 为失代偿性代谢性酸中毒；代谢性碱中毒：7.35pH7.45 为代偿性代谢性碱中毒；pH7.45 为失代偿性代谢性碱中毒；,酸碱失衡的判断,（3）HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。 当HCO3actHCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。当HCO3actHCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。当HCO3act=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。,酸碱失衡的判断,（4）tCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。减低（tCO224mmol/L），提示代谢性酸中毒。 增高（tCO232mmol/L），提示代谢性碱中毒。,酸碱失衡及主要血气指标变化,分类 名称 HCO3- PaCO2 pH值,单纯型,代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱)呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性碱中毒(呼碱),7.35-7.38,代偿,代偿,代偿,代偿,7.42-7.45,7.35-7.38,7.42-7.45,混合型,代酸合并呼酸 代酸合并呼碱代碱合并呼酸代碱合并呼碱,2、pH 40 mmHg、HCO3- 24 mmol/L 呼酸。,3、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 40 mmHg 代碱。,1、pH 7.40、HCO3- 24 mmol/L、PaCO2 7.40、 PaCO2 40 mmHg、HCO3- 4mmol/L，死亡率高达80% Lac13mmol/L，死亡率接近100%,乳酸性酸中毒,高乳酸血症不一定是无氧代谢，丙酮酸氧化过程受到影响，任何能增加糖酵解的因素都可导致乳酸升高，排除、清除降低也可导致乳酸升高。,乳酸酸中毒分型(A与B),乳酸性酸中毒 发病机制-A 型,无氧代谢,组织灌注减少,皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降,乳酸增高,丙酮酸不被转向三羧酸循环,PDH活性降低,严重感染等,肾上腺和交感神经活性增高,系统性血压下降,乳酸性酸中毒 发病机制-A 型,肝门脉血流量的降低,呼吸链功能和氧化磷酸化障碍,细胞质内ATP水平下降,PFK活性和糖酵解速度增加,ATP缺乏和系统性pH下降亦抑制肝脏和肾脏耗能的糖原异生,乳酸,乳酸酸中毒B型,B1型 Associated with underlying diseases系统性疾病：糖尿病、恶性肿瘤(白血病等)、肝病(急性病毒性或药物中毒性肝炎伴功能衰竭)、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等B2型 drugs & toxins多见于双胍类、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇、醋氧酚(扑热息痛)、水杨酸盐及乙二醇等B3型 Assoc with inborn errors of metabolism代谢异常，有葡萄糖6-磷酸酶缺陷(第1型糖原累积病)，丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷，果糖1、6二磷酸酶缺陷，氧化磷酸化缺陷,动脉血气分析临床应用范围,1根据患者病情初步判断有缺氧和/或酸碱平衡失调者，需查血气分析。2临床各科的急危重症一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸碱失衡，原则上均需查血气分析跟踪病情变化。3各种诊断不明的疑难杂症，查血气分析可提示氧供和酸碱平衡状态的信息，从而可拓展思路，有助于明确诊断。,呼吸衰竭的诊断,1.结合PaO2判断呼吸衰竭的类型和程度海平面呼吸空气情况下PaO260 mmHg，PaCO2正常或下降：型呼吸衰竭。PaO260 mmHg，PaCO250 mmHg：型呼吸衰竭。,呼吸衰竭的诊断,2、吸氧条件下PaCO250mmHg，PaO260mmHg：可判断为吸氧条件下的型呼吸衰竭；如果PaO260mmHg ，可根据氧合指数（PaO2/FiO2）来判断患者有否呼吸衰竭，如果氧合指数300mmHg，即为吸氧情况下的呼吸衰竭而不管PaCO2如何。,呼吸衰竭诊断