预混胰岛素的临床应用共识解读陈诗红

预混胰岛素的临床应用共识解读,HUM-3-20130306-156,目录,我国糖尿病现状胰岛素治疗预混胰岛素分类预混胰岛素治疗方案,患病率 (%),中国糖尿病患病率不断增长,Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf,4,中国：1型和2型糖尿病的患病率,未被诊断的糖尿病患者比例较大（58.7%）,*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据,1.Yang W, et al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2.2010中国2型糖尿病治疗指南p2,新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高,我国新诊断的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高为主 中国患者胰岛细胞功能的衰退更显著饮食结构多以碳水化合物为主,Yang WY, et al. N Engl J Med 2010; 362(12): 1090-1101.,新诊断糖尿病患者的餐后血糖平均水平很高,Yang W, et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25, 2010,糖尿病造成沉重的经济后果,2002年中国城市2型糖尿病及其并发症直接费用为331亿元，占当年卫生总费用的6.2，直接医疗费用占我国当年GDP的0.15%,2002年中国城市2型糖尿病及其并发症治疗费用 (%),糖尿病的总费用：直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用。直接医疗费用:患者门诊和住院所产生的费用包括诊疗费、药费和检查费等直接非医疗费用:与糖尿病诊治活动相关的费用如交通和营养费间接费用:由于患病、致残或死亡而降低的生产力给社会和家庭造成的经济损失， 这其中还包括家属为患者提供护理而导致的生产力损失,胡善联等. 中国卫生经济 2008. 306(8):5-8.,目录,我国糖尿病现状胰岛素治疗预混胰岛素分类预混胰岛素治疗方案,中国2型糖尿病防治指南 2010版-中国2型糖尿病的治疗路径,中国2型糖尿病防治指南(2010年版). 中国糖尿病杂志.2012;20(1): S1-S36.,中国2型糖尿病防治指南 2010版-胰岛素起始治疗,适用人群T2DM患者在生活方式干预基础上，经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗起始治疗方案每日1次基础胰岛素每日1-2次预混胰岛素,中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2010年版). 中国糖尿病杂志.2012;20(1): S1-S36.,中国2型糖尿病防治指南 2010版-胰岛素强化治疗方案,强化治疗方案-多次胰岛素注射基础+餐时胰岛素每日3次预混胰岛素类似物,目录,我国糖尿病现状胰岛素治疗预混胰岛素分类预混胰岛素治疗方案,预混胰岛素分类预混人胰岛素,是重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混人胰岛素70/30 剂型(30%短效+70%中效)如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素50/50 剂型(50%短效+50%中效)如诺和灵 50R、甘舒霖 50R等,预混人胰岛素的药代动力学特点,CDS2010版2型糖尿病防治指南,预混胰岛素分类预混胰岛素类似物,速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂低预混胰岛素类似物75/25 剂型：如赖脯胰岛素 25(25%赖脯胰岛素+75%精蛋白锌赖脯胰岛素)70/30 剂型：如门冬胰岛素 30(30%门冬胰岛素+70%精蛋白锌门冬胰岛素)中预混胰岛素类似物50/50剂型赖脯胰岛素 50(50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素)门冬胰岛素 50(50%门冬胰岛素+50%精蛋白锌门冬胰岛素),预混胰岛素类似物的药代动力学特点,CDS2010版2型糖尿病防治指南,目录,我国糖尿病现状胰岛素治疗预混胰岛素分类预混胰岛素治疗方案,每日1次方案(1),适用人群生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物,每日1次方案(2),起始剂量0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整注意事项若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者可根据患者具体情况调整口服降糖药,每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案,*SMBG：自我血糖监测注：“”表示需测血糖的时间,每日2次方案(1),适用人群新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者预混胰岛素的选择低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物,每日2次方案(2),起始剂量适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事项用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物,赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素 QD- HbA1c降低更明显,Malone JK et al. Clin Ther 2004; 26: 2034-2044.,2组治疗终点HbA1c相比，P=0.002,7.2,7.4,7.6,7.8,8.0,8.2,8.4,8.6,8.8,9.0,9.2,9.4,0,4,8,12,16,20,24,26,28,HbAIC均值 (%) 和 95% CI,Mix 75/25 +M G + M,G + M Mix 75/25 + M,第16周两组交叉,赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素 QD- 血糖达标率更高，血糖波动更少,Malone JK et al. Clin Ther 2004; 26: 2034-2044.,*P0.05,100,120,140,160,180,200,220,G + M,Mix 75/25 +M,*,*,*,*,*,晚餐前,餐后2h,临睡前,3 AM,餐后2h,午餐前,早餐后2h,空腹,一天中血糖监测时间点,血糖均值 (ng/dl) 和95% CI,HbA1c7.0%的患者百分比(%),42%,18%,DURABLE研究起始阶段：赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素QD-血糖控制更佳，HbA1c达标率更高,1.Buse JB, et al. Diabetes Care 2009; 32:1007-1013.2.Wolffenbuttel BHR et al. Diabet Med 2009;26(11):1147-1155.,DURABLE研究维持阶段：赖脯胰岛素75/25 BID vs 甘精胰岛素QD-低血糖发生率相似,1.Buse JB, et al. Diabetes Care 2009; 32:1007-1013.2.Wolffenbuttel BHR et al. Diabet Med 2009;26(11):1147-1155.,每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案,中国血糖监测临床应用指南（2011年版）,每日2次预混胰岛素剂量调整方案,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,每日3次方案(1),适用人群预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,每日3次方案(2),起始剂量适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物,赖脯胰岛素50 TID vs 甘精+餐时赖脯胰岛素- 血糖改善相似,Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2008; 31(1):20-25.,-2.5,-2,-1.5,-1,-0.5,0,*=-0.22% (90% CI: -0.38,-0.07),HbA1C改变 (%),BBT,-2.09%,PPT,-1.87%,LM50 TID ( 基线; 治疗终点) G+L(基线; 治疗终点),128,148,168,188,208,228,248,268,288,7.1,8.2,9.3,10.4,11.6,12.7,13.8,14.9,16.0,6.0,108,空腹,早餐后2h,午餐前,午餐后2h,晚餐前,晚餐后2h,临睡前,夜间,血糖 (mg/dL),*,*,基线和治疗终点时的8点血糖谱,血糖 (mmol/L,*两治疗组治疗终点时血糖值相比， P0.05,每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案,注：“”表示可省去的测血糖时间,(1-2-3次)方案(1),适用人群采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c7.0%）的患者 方法起始每日1次预混胰岛素类似物注射血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次、每日3次的方案预混胰岛素的选择低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,(1-2-3次)方案(2),起始剂量,每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量,治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量,如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量,注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,(1-2-3次)方案(3),注意事项一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可根据患者具体情况调整口服降糖药当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加）可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射,PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3) vs 甘精+赖脯 -HbA1c达标率无差异,HbA1c达标率,Bowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.,PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3) vs 甘精+赖脯 -HbA1c改善相似,HbA1c下降,Bowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.,PARADIGM研究：赖脯胰岛素75/25(1-2-3) vs 甘精+赖脯 -低血糖发生率相似,Bowering K, et al. Diabetes Med 2012; 29: 263-272.,赖脯胰岛素50(1-2-3) vs 甘精+赖脯-血糖改善相似,Jain SM, et al. Diabetes Obes metab 2010; 12(11): 967-975.,7,8,9,10,0,12,24,36,治疗时间(周),HbA1C (%