疑难病例讨论wo PPT课件

疑难病例讨论 肝胆胰胃肠II病区 1 主要内容 2 病史资料 患者 王世全性别 男年龄 62岁入院时间 2018年8月11日03 26 3 病史资料 主诉 突发上腹痛5小时 现病史 上腹痛呈刀割样 程度剧烈 向背部放射并迅速波及全腹 伴恶心 无寒战高热 无腹泻 院外带入全腹CT 胸腹部立位片示 右膈下游离气体 考虑 消化道穿孔 收住我科 既往史 有痛风病史20余年 并长期口服布洛芬等非甾体抗炎药 4 病例资料 体格检查 T 36 2P 64次 分R 20次 分BP 110 60mmg板状腹 全腹压痛反跳 未及包块 肝脾未及 胸廓对称 双肺呼吸音清 未及啰音全身浅表淋巴结未及肿大 双手 双侧膝关节 双足见遍布痛风结节及关节畸形 局部破溃 5 检验情况 感染性疾病筛查指标均正常肿瘤相关标志物正常 6 病史资料 入院诊断 急性弥漫性腹膜炎 消化道穿孔痛风痛风结节并皮肤破溃双肾囊肿 7 化验 检验记录 8 化验 检验记录 9 血气分析 10 禁食 胃肠减压抗感染 抗生素的应用 比阿培南护胃 泮托拉唑抑酶 生长抑素3mg泵人止咳化痰 布地奈德 特布他林雾化吸入Tid促进肛门排气排便 肥皂水灌肠Bid 小茴香热敷扩血管 硝酸甘油20mg泵人利尿 呋塞米营养支持 氨基酸 脂肪乳 术后治疗 11 8 11速尿120mg静推 速尿100mg h静脉泵入8 12速尿40mg静推后速尿100mg h持续静脉泵入8 13速尿40mg静推后速尿100mg h持续静脉泵入8 14速尿40mg静推后速尿100mg h静脉泵入5h8 15速尿40mg静推 术后治疗 12 术后急查肌红蛋白 1200 0ng mL 钾6 44mmol L 考虑患者为感染性休克 心功能不全肾功能不全导致心 肾灌注不足 加强补液 利尿 降血钾等对症处理 动态复查监测术后第1天患者尿少 使用利尿合剂泵 多巴胺40mg 呋塞100mg 0 9 生理盐水100ml 利尿治疗 其24h尿量为1560ml术后第3天 患者尿少 肾内科会诊后行肾替代 CRRT 治疗 透析中出现低血压 阵发性房颤 予以胺碘酮0 3g泵入后恢复窦性心率 其24h尿量为1410ml 病情发展 13 术后第3天 患者痛风 肾衰 心衰 六点左右因咳嗽几声后 右侧鼻孔出现流血症状 立即拔出胃管 行鼻腔填塞术后第6天 肛门排气排便术后第7天 腹腔流管引流出棕黄色胆汁样液体约200ml 考虑原溃疡处难以愈合导致消化液漏出 立即再次置入胃管减压及皮下引流管 并行床边B超定位 经切口置入双套管并接负压持续吸引 吸引出500ml黄绿色液体术后第8天 腹腔引流液培养示 白色念珠菌 加用抗真菌药 氟康唑 继续抗感染治疗 并向患者家属交代用药风险 可能加重肾功能损害 病情发展 14 护理问题 与腹膜受炎症刺激 手术创伤 痛风有关 与腹膜腔内大量渗出 体液丢失过多 禁食有关 与病情严重 躯体不适 担心术后康复与预后有关 休克 出血 心衰 消化道漏 透析不良反应等 疼痛 电解质紊乱 焦虑 恐惧 潜在并发症 营养失调 与禁食 肾功能不全所致蛋白质摄入不足或丢失有关 感染的风险 与免疫力低下 营养不良 组织受损 留置管道有关 15 护理问题 与慢性肾功能衰竭有关 与肠道功能未恢复 长期卧床有关 与长期卧床 口服非甾体抗炎药有关 与痛风关节受累 关节畸形有关 尿量异常 有腹胀危险 静脉血栓的形成 躯体活动障碍 皮肤完整性受损 与长期卧床 全身高度水肿 水泡破溃有关 知识缺乏 缺乏疾病相关知识 16 护理措施 1 疼痛 1 帮助患者采取舒适体位 嘱其卧床休息 2 遵医嘱给予止痛药 评价效果并观察可能出现的副作用 2 电解质紊乱建立静脉通道进行补液 高钾时予以降钾 透析对症治疗3 焦虑 恐惧关心安慰患者 向其讲解疾病相关知识及治疗方法4 潜在并发症 1 休克 行手术及抗感染治疗 2 出血 密切观察生命体征变化及引流管引流液的颜色性质量 3 心衰 绝对卧床休息 保证充足睡眠 减轻心脏负担 予以扩管药物治疗 17 护理措施 4 消化道漏 给以腹腔冲洗及负压吸引 严格记录引流液的颜色性质量 5 透析的不良反应 严密观察面色 皮肤 肢端温度及血压变化 必要时给以升压药5 营养失调行静脉营养 心衰患者严格限制钠盐 透析患者需放宽蛋白摄入量6 感染风险遵医嘱按时按量应用抗生素 做好管道护理 监测患者体温及血常规相关指标变化7 尿量异常严密观察并记录尿量的颜色及性质量 必要时应用利尿剂8 腹胀的危险关注患者排便情况 予以小茴香持续热敷 硫酸镁鼻饲导泻及大量不保留灌肠 18 护理措施 9 静脉血栓的形成抬高下肢 观察下肢肤色 温度 肿胀程度 感觉 足背动脉搏动情况 必要时给以药物预防 低分子肝素钙 10 躯体活动障碍协助患者取舒适的功能体位 加强保护措施 加床档并降低床的高度 鼓励患者在床上适量活动11 皮肤完整性受损保持皮肤清洁干燥 穿柔软宽松衣服 鼓励患者