耳鼻喉科鼻科学

鼻科学 南京市第一医院耳鼻咽喉科初亭 第一章鼻的应用解剖学及生理学 一节鼻的应用解剖学鼻 nose 是由外鼻 鼻腔和鼻窦三部分构成 鼻腔的三维解剖结构是维持正常鼻生理功能的基础 外鼻 外鼻的支架和构成 外鼻 extenalnose 由成对的骨和成对或单个的软骨构成 1 骨部支架 鼻骨 额骨鼻部 上颌骨额突 2 软骨支架 鼻外侧软骨 大翼软骨 外鼻 面部 静脉血循环 鼻腔 鼻腔 nasalcavity 左右各一 其冠状切面呈三角形 矢状切面上内侧壁及外侧壁均呈四边形 鼻腔一般所指的是固有鼻腔 其前界为鼻内孔 也称鼻阈 后界为后鼻孔 有内 外 顶 底四个壁 鼻腔的冠状面和矢状面 一 顶壁 前段 为鼻骨和额骨鼻突 中段 为筛骨水平板 又称筛板 后段 为蝶窝前壁 二 底壁 硬腭的鼻腔面 与口腔相隔 三 内侧壁 鼻中隔 nasalseptum 由鼻中隔软骨 筛骨正中板和梨骨构成 四 后鼻孔 由蝶骨体 蝶骨翼突内侧板 腭骨水平部后缘 梨骨后缘围绕而成 五 外侧壁 由上颌骨 泪骨 下鼻甲骨 筛骨迷路 筛骨垂直板及蝶骨翼突构成 外侧壁的解剖要点 下鼻甲和下鼻道中鼻甲和中鼻道上鼻甲和上鼻道 中鼻道外侧壁 中鼻道外侧壁上有两个隆起 前下者呈弧形嵴状隆起 为钩突 其后上的隆起名筛泡 钩突与筛泡之间有一半月形裂隙 名半月裂孔 半月裂孔向前下和外上逐渐扩大的漏斗状空间 名筛漏斗 额窦经鼻额管开口于筛漏斗的前上端 前组筛窦 上颌窦开口 鼻道窦口复合体 解剖概念 鼻道窦口复合体 ostiomeatalcomplex OMC 解剖区域是以筛漏斗为中心的附近区域 包括中鼻甲 钩突 筛泡 半月裂 筛漏斗以及额窦 筛窦和上颌窦的自然开口 鼻腔血管 鼻腔的动脉主要来自于颈内动脉的分支眼动脉 和颈外动脉的分支上颌内动脉 鼻中隔的血供 鼻腭动脉 筛前 筛后动脉 上唇动脉和腭大动脉 特点及意义 以上动脉在鼻中隔前下部的粘膜下交互吻合 形成动脉丛为利特尔动脉丛 是临床上鼻出血最常见的部位 又称利特尔区 Little sarea 鼻窦 鼻窦 nasalcavity 左右成对 共四对 分别为上颌窦 筛窦 额窦和蝶窦 依照窦口引流的位置和方向及各个鼻窦的位置 分前后两组 前组鼻窦为上颌窦 前组筛窦和额窦 开口于中鼻道 后组鼻窦为后组筛窦 开口于上鼻道 蝶窦 开口于蝶筛隐窝 上颌窦 上颌窦 是四个鼻窦最大者 1 前壁2 后外壁3 内侧壁4 上壁5 底壁 额窦 额窦 位于额骨的内板与外板之间 1 前壁2 后壁3 底壁4 内侧壁 筛窦 又称筛迷路 其解剖关系最复杂 自身变异最多 与相邻器管联系最密切 1 外侧壁2 内侧壁3 顶壁4 下壁5 前壁6 后壁 筛窦的周围关系 外侧壁为眼眶内侧壁 由泪骨和纸样板组成 顶壁的内侧与筛骨水平板连接 外侧与眶顶延续 筛顶上方为颅前窝 蝶窦 蝶窦 位于蝶骨体内 周围关系复杂1 外侧壁2 上壁3 前壁4 后壁5 下壁 蝶窦的周围关系 外侧壁与颅中窝 海绵窦 颈内动脉和视神经管相邻 顶壁为颅中窝底 承托脑垂体 第二节鼻的生理学 鼻腔生理功能 呼吸功能 嗅觉功能 调温调湿 清洁功能 发声共鸣 分泌 免疫等 呼吸功能 在健康人 鼻部是主要的呼吸通道 每天有12000L 重达15Kg多的空气通过鼻部被吸入 一定的鼻阻力是维持鼻通气的前提条件 鼻阻力主要由鼻瓣膜区诸结构形成 两侧下鼻甲也是鼻阻力的另一个主要组成部分 正常鼻阻力的存在有助于肺泡气体交换 鼻周期 nasalcycle 正常人体鼻阻力呈现昼夜及左右规律性和交替性变化 这种变化主要受双侧下鼻甲充血状态的影响 约间隔2 7小时出现一个周期 思考题 一 名词解释1 半月裂孔2 鼻周期3 Little s区 三 简答题1 何为鼻道窦口复合体 2 外鼻静脉的回流有何特点 二 填空题1 鼻中隔的血供包括 2 直接影响咽鼓管功能的鼻甲为 3 前组鼻窦为 鼻外伤 第一节鼻骨骨折外鼻突出于面部的中央 其主要支架为鼻骨 鼻骨上部窄而厚 比较坚固 下端宽而薄 又缺乏支撑 遭受外力后 容易引起骨折或错位 一 临床表现局部疼痛 肿胀 鼻出血 鼻及鼻骨周围畸形 眼睑或颊部皮下淤血或皮下气肿 鼻中隔偏曲 脱位导致鼻塞等 二 诊断通过询问病史和临床检查 可做出诊断 鼻骨x线平片或有助于鼻骨骨折的位置 三 治疗治疗原则是应在伤后2 3h内处理 在组织尚未肿胀前进行 鼻骨复位术宜在10d内进行 不宜超过14d 1 闭合性鼻骨骨折的处理a 无错位性骨折不需要作整复处理 b 错位性骨折在表面麻醉下行鼻内或鼻外复位法 2 开放性鼻骨骨折的处理在清创缝合同时进行鼻骨复位术3 鼻中隔偏曲 脱位应做开放性复位 鼻腔异物 鼻腔异物多发生于儿童 常见异物有植物种子 钮扣 珠子 纸团 小玩具等 一 临床表现一侧鼻阻塞 脓性鼻涕 涕中带血 头痛等 二 诊断小儿长期单侧鼻塞 出现混血的脓性鼻涕并有臭味者应首先考虑鼻腔异物 三 根据异物形状采用不同手术方法 外鼻炎症性疾病 鼻疖鼻疖 furuncleofnose 是鼻前庭或鼻尖部的毛囊 皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症 一 病因1 致病菌多为金黄色葡萄球菌 2 挖鼻 拔鼻毛使鼻前庭皮肤损伤或继发于鼻前庭炎 3 身体抵抗力下降 二 临床表现局部隆起 红肿热痛 有时伴低热和全身不适 三 并发症海绵窦栓塞是鼻疖最严重的颅内并发症 是由于感染扩散经内眦静脉 眼上眼下静脉 海绵窦所致 四 治疗1 疖未成熟者 用1 白降汞软膏 10 鱼石脂外敷 理疗 全身使用抗生素 2 已成熟者 不宜行鼻疖切开 切忌挤压 a 可等待疖肿自行破溃b 用小探针蘸少许纯碳酸或多或少15 硝酸银腐蚀脓头 促使其破溃排脓 3 疖溃破后 局部清洁消毒 促进引流 破口涂抹抗生素软膏4 合并海绵窦感染者 给以足量抗生素 及时请眼科和神经科医生会诊 鼻腔炎症性疾病 鼻腔炎症性疾病是指病毒 细菌 变应原 各种理化因子以及些全身性疾病引起的鼻腔粘膜的炎症 1 急性鼻炎2 慢性鼻炎 慢性单纯性鼻炎 慢性肥厚性鼻炎 3 萎缩性鼻炎 急性鼻炎 acuterhinitis 一 病因主要是病毒感染 随后合并细菌感染 最常见的是鼻病毒 其次是流感 副流感病毒等 主要是经飞沫传播 1 全身因素 受凉 疲劳 烟酒过度 维生素缺乏 内分泌失调等 2 局部因素 鼻中隔偏曲 慢性鼻炎 慢性化脓性鼻窦炎 慢性扁桃体炎 二 临床表现1 潜伏期感染后1 3d 鼻腔内不适感 全身不适及食欲减退等 2 初期鼻内和鼻咽部瘙痒 干燥感 频发喷嚏 伴有畏寒 头胀等 3 中期初期持续1 2d后出现鼻塞 多量水样鼻涕 伴有咽喉疼痛 发热 头痛等 4 晚期鼻塞更重 鼻涕为粘脓性或纯脓性 持续3 5d 症状减轻 并逐渐恢复正常 5 免疫期炎症消退后可有1个月的免疫期 三 治疗1 全身治疗 多饮水清淡饮食 疏通大便 注意休息 发汗 中成药 全身应用抗生素 合并细菌感染时2 局部治疗 收缩剂使粘膜消肿 减轻鼻塞 改善引流 针刺疗法 慢性鼻炎 慢性鼻炎 chronicrhinitis 是粘膜和粘膜下层的慢性炎症 临床表现是以粘膜肿胀 分泌物增多 无明确致病微生物感染 病程持续数月以上或反复发作为特征 一 病因1 局部因素 1 急性鼻炎反复发作成未获彻底治疗 2 鼻腔及鼻窦慢性疾病 3 邻近感染性病灶 4 鼻腔用药不当或过久2 职业及环境因素3 全身因素 1 全身性慢性疾 2 营养不良 3 内分泌病症或失调4 其他因素 二 病理1 慢性单纯性鼻炎鼻粘膜深层动 静脉慢性扩张 通透性增加 粘液腺功能活跃 分泌物增多 2 慢性肥厚性鼻炎早期粘膜固有层动 静脉扩张 粘膜固有层水肿 晚期发展为粘膜 粘膜下层 甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生 肥厚 两种慢性鼻炎的鉴别要点 慢性单纯性鼻炎治疗1 病因治疗积极消除全身与局部可能致病的因素 2 局部治疗 1 鼻内用血管收缩剂0 5 1 麻黄碱或0 05 羟甲唑啉 消除鼻粘膜肿胀 2 恢复纤毛的功能清除鼻腔过多的分泌物 3 其他治疗如理疗 封闭和针刺疗法 慢性肥厚性鼻炎治疗 1 保守治疗同单纯性鼻炎 可用下鼻甲硬化剂注射 激光 冷冻等 2 下鼻甲部分切除术切除肥厚的下鼻甲粘膜 主要是下鼻甲下缘及后端肥厚的粘膜 原则上不应超过下鼻的1 3 萎缩性鼻炎 萎缩性鼻炎 atrophicrhinitis 是一种以鼻粘膜萎缩或退行性变为病现特征炎症 萎缩性鼻炎特征 1 鼻粘膜萎缩2 嗅觉减退或消失3 鼻腔多量结痂形成 一 病因1 原发性 目前尚未清楚2 继发性 1 慢性鼻炎 鼻窦炎脓性分泌物的长期刺激 2 高浓度有害粉尘 气体的长期刺激 3 鼻腔手术所致的鼻粘膜广泛损伤 4 鼻特殊传染病 结核 梅毒和麻风等对鼻粘膜损害 二 病理早期粘膜呈慢性炎症改变 继而发展为进行性萎缩 三 症状1 鼻 咽干燥感2 鼻塞3 鼻出血4 嗅觉丧失5 恶臭6 头痛 头昏 四 治疗1 局部治疗 1 鼻腔冲洗 2 鼻内用药 3 手术治疗 目的是缩小鼻腔 以减少鼻腔通气量 降低鼻粘膜水分蒸发 减轻粘膜干燥及结痂形成 2 全身治疗 加强营养 改善环境及个人卫生 补充维生素A B C D E B2 C A 保护粘膜上皮 增加结缔组织的抗感染能力 促进组织细胞代谢 扩张血管 改善鼻粘膜血液循环 鼻变应性疾病 变应性鼻炎变应性鼻炎 allergicrhinitis 是发生在鼻粘膜的变态反应性疾病 以鼻痒 喷嚏 鼻分泌亢进 鼻粘膜中胀等为主要特点 根据发作时间的不同 可分为季节性和常年性两大类 前者由季节性致敏物所引起 称花粉症 后者由常年性致敏物所引起 发病机制及病理 1 发病机制变应性鼻炎属 型变态反应 速发型变态反应 可分为致敏和激发两个阶段 致敏过程 变应原刺激机体产生特异性IgE抗体 结合在鼻粘膜的肥大细胞 嗜碱性细胞的细胞膜上 鼻粘膜处于致敏状态 激发过程 变应原再次吸入鼻腔时 与肥大细胞 嗜碱性细胞表面的IgE发生 桥连 激发细胞膜一系列生化反应 导致以组织胺为主的多种介质的释放 这此介质通过其在鼻粘膜血管 腺体 神经末梢的受体 引起鼻粘膜明显的组织反应 2 病理 1 阻力血管收缩 鼻粘膜苍白 或容量血管扩张 鼻粘膜呈浅蓝色 鼻塞 2 毛细血管通透性增高 粘膜水肿 3 多形核细胞 单核细胞 尤以嗜酸粒细胞浸润明显 4 交感神经活性增高 腺体增生 分泌旺盛 鼻涕增多 5 感觉神经敏感性增强 喷嚏连续性发作 临床表现 1 鼻痒是鼻粘膜感觉神经末梢受到刺激后发生于局部的特殊感觉 2 喷嚏为一反射动作 3 鼻涕大量水样鼻涕 4 鼻塞季节性鼻炎明显 5 嗅觉减退 诊断 1 根据临床表现和临床检查2 常年性变应性鼻炎为常年发病 由常年性致敏物所引起 3 季节性变应性鼻炎具有典型的地区性和季节性 由季节性致敏物所引起 4 鼻分泌物涂片 可见嗜酸性粒细胞 嗜碱性粒细胞等 治疗 分为非特异性治疗和特异性治疗 非特异性治疗是指药物治疗 特异性治疗是指免疫治疗 1 非特异性治疗 1 糖皮质激素经鼻腔局部用药为主 2 抗组胺药可迅速缓解鼻痒 喷嚏和分鼻分泌亢进 3 肥大细胞膜稳定剂 4 减充血药 5 抗胆碱药 6 其他冷冻 激光 微波 射频等 手术等 2 特异性治疗 1 避免与变应原接触 2 免疫治疗过去称为脱敏疗法 用小剂量敏感的变应原逐渐增加的方法进行皮下注射 提高患者的免疫耐受性 抗是脱敏注射后导致IgG上升 可随时捕获进入的抗原物质 起封闭作用 鼻息肉和鼻息肉病 一 病因引起鼻息肉的病因至今尚未明了 现多认为上呼吸慢性感染 变应反应及自主神经支配失调是鼻息肉产生的主要原因 还可能是多种因素共同作用的结果 二 临床表现1 持续性鼻阻塞 伴有嗅觉减退或消失 2 形成 蛙鼻 伴有闭塞性鼻音 打鼾等 3 鼻息肉阻塞症状 如鼻窦炎 分泌性中耳炎 三 治疗以综合治疗为主1 糖皮质激素疗法 1 初发及单发的息肉 2 手术前的常规用药 3 鼻息肉术后2 手术治疗 1 药物治疗无效者 2 合并多发或复发性鼻窦炎者 3 术后广泛复发者 鼻中隔疾病鼻中隔偏曲 鼻中隔偏曲是指鼻中隔偏向一侧或两侧 或局部有突起 并引起鼻腔通气功能障碍或产生症状者 一 病因1 单纯性鼻中隔偏曲 主要是鼻中隔的骨和软骨发育不均衡所导致 2 继发性 见于鼻中隔外伤 鼻内肿痛或异物压迫 腺样体肥大 硬腭高拱等 二 临床表现1 鼻塞 单侧鼻塞和双侧鼻塞 2 鼻出血 粘膜受气流和尘埃刺激 产生干燥和糜烂 3 头痛 压迫同侧鼻甲而引起同侧头痛 4 邻近器官症状 阻塞妨碍鼻窦引流 继发鼻窦炎 长期张口呼吸和鼻内炎性分泌物积蓄 易患感冒和上呼吸道感染 三 手术矫正 鼻中隔矫正术和鼻中隔粘膜下切除术 鼻窦炎症性疾病 急性鼻窦炎 acutesinusitis 一 病因1 全身因素过度疲劳 受寒受湿 营养不良维生素缺乏引起全身抵抗力降低等 另外 特应性体质 全身性疾病等 2 局部因素 1 鼻腔疾病 如急慢性鼻炎 鼻中隔偏曲 中鼻甲肥大 变应性鼻炎 鼻息肉 鼻腔异物和肿瘤等 2 邻近器管的感染病灶 如扁桃体炎 腺样体炎等 另外 上列第2双尖牙和第1 2磨牙的根尖感染 3 直接感染 如鼻窦外伤骨折等 4 鼻腔填塞留置时间过久 5 鼻窦气压骤变 二 临床表现1 全身症状2 局部症状 1 鼻塞 多为病侧持续性鼻塞 2 多脓涕 鼻腔内大量脓性或粘脓性鼻涕 3 头痛或局部疼痛 各鼻窦头痛和疼痛特点 三 检查和诊断1 局部红肿和压痛2 鼻腔检查鼻粘膜充血 肿胀 鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕 3 若单侧鼻腔脓性分泌物恶臭 应考虑牙源性上颌窦炎 4 鼻窦影像学检查內5 上颌窦穿刺冲洗6 鼻内镜检查 四 治疗原则是 根除病因 解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍 控制感染和预防并发症 1 全身治疗2 局部治疗 鼻内用血管收缩剂和皮质类固醇激素 3 体位引流4 物理治疗 5 上颌窦穿刺冲洗 1 方法 2 并发症a 面颊部皮下气肿或感染b 眶内气肿或感染c 翼腭窝感染d 气栓6 额窦环钻引流 慢性鼻窦炎 慢性鼻窦炎 chronicsinusitis 多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延而致 可单侧或单窦发病 但双侧发病或多窦发病常见 一 病因病因和致病菌与急性化脓性鼻窦炎相似 二 临床表现1 全身症状轻重不等 有时不明显 2 局部症状 1 多脓涕 2 鼻塞 3 头痛 钝痛和闷痛 4 嗅觉减退或消失 5 视功能障碍 三 检查和诊断1 详细了解病史2 鼻腔检查3 口腔和咽部检查4 影像学检查 5 上颌窦穿刺冲洗6 鼻窦A型超声波检查四 治疗1 用血管收缩剂滴鼻和皮质类固醇激素2 上颌窦穿刺冲洗 每周1 2次3 置换法4 鼻腔病变手术5 鼻窦手术 1 传统的鼻窦手术方式 2 功能性鼻内镜鼻窦手术 鼻出血 鼻出血 epistaxis 既是鼻腔 鼻窦疾病常见症状之一 也是某些全身性疾病或鼻腔 鼻窦邻近结构病变的症状之一 一 病因1 局部原因 1 鼻和鼻窦外伤或医源性损伤 2 鼻腔和鼻窦炎症 3 鼻中隔病变 4 肿瘤 2 全身病因动脉压或静脉压增高 凝血功能障碍 或血管张力改变可发生鼻出血 1 急性发热性传染病 2 心血管疾病 3 血液病a 凝血机制异常 b 血小板量或质异常 4 营养障碍或维生素缺乏 5 肝 肾等慢性疾病和风湿热等 6 中毒 7 遗传性出血性毛细管扩张症 8 内分泌失调 二 局部检查1 清除鼻腔内凝血块 用浸有0 1 肾上腺素棉片放入鼻腔 起到收缩止血作用 有利于检查鼻内情况 2 首先注意鼻中隔前下区 然后再检查各鼻甲 鼻道及鼻顶等处 3 鼻腔后部出血 应用鼻咽镜检查 对老年人应仔细观察下鼻道后方的静脉丛有无出血 4 从出血部位判断出血来源 三 治疗1 一般原则2 常用止血方法 1 烧灼法 适用于反复小量出血能找到固定出血点者 2 填塞法 用于出血较剧烈 渗血面较大或出血部位不明者 a 鼻腔可吸性物填塞b 鼻腔纱条填塞 C 后鼻孔填塞 3 全身治疗 1 一般治疗a 镇静剂让病人安静有助于减少出血