精神分裂症非药物治疗

精神分裂症非药物治疗,北京回龙观医院 武雅学,Contents,电休克治疗（ECT/MECT）,3,重复经颅磁刺激（rTMS）,计算机模拟认知矫正治疗（CCRT）,精神分裂症的心理治疗,精神分裂症非药物治疗的必要性,为什么我们要开展精神分裂症的非药物治疗研究和实践？精神分裂症当前的药物治疗技术是不是完美无缺的？还有哪些问题没有得到解决？还有哪些思路是我们没有尝试的？,schizophrenia,妄想交流障碍幻觉被动体验,思维贫乏兴趣减退社交退缩意志减退,注意障碍： 注意分散、注意转移困难、选择性注意障碍记忆障碍执行功能障碍,情感平淡情感淡漠抑郁与焦虑,攻击敌意意志活动不符合大众模式,有效,新型抗精神病药有效，但整体疗效欠佳,微效或者无效，老一代抗精神病药会加重认知损害,效果？,效果？,非药物治疗存在的必然,药物治疗从根本上解决了精神分裂症患者阳性症状、兴奋冲动等危害性最大的症状，减轻了精神科工作人员和患者家属的看护、监护负担。但药物治疗对阴性症状、认知缺损、功能康复作用有限。很多患者虽然控制了幻觉妄想，可以出院，但是距离他能够回归社会，还存在着很大的差距。,病愈出院,回归社会,精神分裂症非药物治疗的必要性,？,一些非药物治疗技术，在针对患者的阴性症状、行为症状、情感症状方面，有药物治疗技术所难以企及的效果。是药物治疗的良好补充。 下面，我们来看一看，以下这些治疗技术是如何帮助患者的？,精神分裂症非药物治疗的必要性,电痉挛治疗（ECT/MECT）,电痉挛治疗（Electric convulsive therapy, ECT）是用短暂适量的电流刺激大脑，引起病人意识丧失，皮层广泛性脑电发放和全身性抽搐，以达到控制精神症状的一种治疗方法。 后来，引入麻醉技术，即在电痉挛治疗前加用静脉麻醉药和肌肉松弛剂。减轻病人抽搐。这就是改良电痉挛治疗（Modified ECT, MECT）,1938年，意大利人Cerletti和Bini首创；1939年，传入我国；1950年后，在我国兴盛一时；1960年后，逐渐发生滥用；1970年，停用(抗抑郁药、抗精神病药的推广；文革的影响)1979年，恢复使用1990年后，开始发展改良电痉挛疗法。,电痉挛治疗（ECT/MECT）,电痉挛治疗（ECT/MECT）,适应症：严重抑郁症：有强烈的自伤、自杀行为，明显的自责自罪，严重的焦虑，抑郁性木僵等尤有神效。精神分裂症、双相障碍躁狂相：极度的兴奋躁动、冲动伤人者。拒食，违拗和紧张性木僵患者。精神药物无效或对药物治疗不能耐受者。禁忌症（没有绝对禁忌症）颅内占位性病变、新近的颅内出血、严重高血压、心脏功能不稳定的心脏病、出血或不稳定的动脉瘤畸形、视网膜脱落、嗜铬细胞瘤、骨关节畸形、骨折、青光眼和妊娠、可能导致麻醉危险的疾病（呼吸系统疾病与肝肾疾病等）、老年人,电痉挛治疗（ECT/MECT）,操作：前期准备：检查评估、告知、术前准备（禁食水6小时）、监测生命体征电极置于病人的两侧颞部或顶颞部，按规定的电压和通电时间进行操作（交流电疗机90-110-130mA，通电时间为34秒），以引起强直-阵挛形式的典型的癫痫样抽搐发作。1次发作1分钟左右。通常每日1次，612次为一疗程。有效但疗效不巩固。同步开展有效的药物治疗和其他治疗。,电痉挛治疗（ECT/MECT）,改良电痉挛治疗（MECT）:是在常规电痉挛治疗基础上发展起来的，只是在通电前先给予抗胆碱药（阿托品/东莨菪碱）静脉麻醉药（硫喷妥钠）肌肉松驰药（琥珀酰胆碱），通电后不产生全身性强直一阵挛型发作。发作终止时立即给予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢复为止。,电痉挛治疗（ECT/MECT）,常见并发症:安全性：ECT致死的风险非常低：大约为1/10000。最常见的死亡原因是心功能失代偿、癫痫持续状态，以及脑疝。所以，严格排查禁忌症，权衡治疗利弊，是避免治疗死亡的关键。最常见副反应：治疗后短时的头痛、恶心。个别病人可出现意识模糊，一般主张治疗后应安静入睡一段时间，睡得越好越放松，治疗效果越好，副反应越小,电痉挛治疗（ECT/MECT）,常见并发症:骨折、脱位、唇舌咬伤：多为中段胸椎压缩性骨折，往往是ECT治疗过程中的保护不到位所致。在MECT推广开来后，这种并发症的风险已经大为降低记忆力下降：短期，可逆。无需处理。,rTMS（repetitive transcranial magnetic stimulation）重复经颅磁刺激1985年面世，近年来逐渐用于精神疾病的治疗，是一种无侵入性、安全、直接影响大脑皮质功能活动的物理治疗方法。,重复经颅磁刺激治疗（rTMS）,通电线圈产生变化的磁场，无衰减地透过颅骨，在局部大脑皮质及部分白质产生诱发电流。刺激皮质神经元和皮质联络细胞，改变皮质电活动进而影响精神活动,rTMS治疗原理,重复经颅磁刺激治疗（rTMS）,rTMS对皮质神经细胞的作用,低频rTMS（1Hz）使直接刺激处的脑区域及功能相连脑区域的皮质兴奋性降低，对于幻听等阳性症状有效。高频rTMS （1Hz）增加皮质兴奋性。对于阴性退缩症状有效。,重复经颅磁刺激治疗（rTMS）,临床应用精神分裂症（阴性症状）、抑郁症、强迫症、躁狂症、创伤后应激障碍（PTSD）等精神疾病，其中对抑郁症的治疗在美国已经通过FDA的认证，治疗总有效率达100%，治愈率为20%。在脊髓损伤、帕金森病（PD）、癫痫、脑卒中后康复、外周神经康复、神经性疼痛等有不错的效果。除了现有的应用外，rTMS在慢性疲劳综合征、毒品成瘾、迟发性运动障碍（TD）等的改善等方面都有着广阔的应用空间。目前陆续开展了以上的研究。,重复经颅磁刺激治疗（rTMS）,计算机模拟认知矫正治疗（CCRT）,认知矫正治疗（Cognitive Remediation Therapy, CRT）是用于改善精神分裂症的认知缺陷的技术，又称个体执行功能训练。是指通过一系列有针对性的强化学习来提高患者问题解决和信息处理能力的思维技巧训练方法。主要针对精神分裂症患者（尤其是慢性患者）广泛存在的多个方面的认知功能缺陷，如认知灵活性，工作记忆，执行功能等进行综合地、有针对性地循序渐进地反复强化训练，以增进患者的认知活动水平、改善社会功能，提高患者的生活质量。,计算机模拟认知矫正治疗（CCRT）,手册CRT虽然具有明确疗效，但需进行一对一的长期治疗，对治疗的人力成本要求很高，几乎难以在临床推广。为此，运用计算机技术，开发出计算机模拟认知矫正治疗（Computerized Cognitive Remediation Therapy, CCRT）CCRT是将CRT的治疗内容经过优化改编后通过计算机程序实现的方法。整个治疗系统由一台服务器和多个治疗终端组成。,计算机模拟认知矫正治疗（CCRT）,CCRT治疗内容包含四大治疗模块：认知灵活性、工作记忆、计划训练、社会认知。每个模块由816项练习组成，每项练习包含8-16个不同难度的任务。治疗任务的难度随着治疗的深入和患者认知功能的改善逐渐增加。,计算机模拟认知矫正治疗（CCRT）,临床应用1.精神疾病导致各种类型的认知障碍2.脑器质性损伤造成的认知损害；3.老年人延缓大脑的衰老和退化，治疗轻度认知障碍CCRT治疗每天1次，每次40分钟，每周5次，3个月为一个疗程，一般需要35个疗程。CCRT集中治疗结束后，可采取每周1-2次的维持治疗。,精神分裂症的心理治疗,精神分裂症可以做心理治疗吗？过去的传统观点都认为：精神分裂症因为自知力缺乏、认知功能缺陷、患者沉浸在幻觉妄想等的非现实体验中等因素，除了一般的支持性心理治疗外，是深层次的分析性和体验性的心理治疗所不能涉足的。不能做，很可能是还没有适合做的技术。人类博大精深的智慧，会不断发展新的技术，努力探索突破壁垒的能力！,针对精神分裂症患者开展心理治疗技术要注意的一点：心理年龄的概念。心理年龄是指人的整体心理特征所表露的年龄特征。在心理健康的理想状态，心理年龄随着生理年龄同步成长。而当个体在成长过程中因为疾病或心理创伤使得心理发育受到阻碍，其心理年龄就会在局部或全部地发生停滞，甚至退行。最终的结果是心理年龄滞后于生理年龄的发育。例如，成年个体中的固执性格可能呈现肛欲期的心理特征，不加节制的贪欲可能体现了口欲期的心理特征。,精神分裂症的心理治疗,精神分裂症的心理治疗,精神分裂症作为一种严重的精神疾病，对大脑的损伤足以使患者的心理年龄退回到小孩子阶段。形成“大人身，小孩心”的现象。例如：思维混乱、幻觉、强烈的不安全感，以及病情康复后呈现出的对父母的生活上的依赖、自理能力差等，难道不是小孩子的表现吗？这也恰恰是精神分裂症患者难以回归社会的关键！,精神分裂症的心理治疗,心理治疗最大的优势，就是接近患者的心灵空间，帮助他们做心灵层面的疗愈。对于重建这些病愈后的“大孩子”的心理世界，促进他们二次成长，可以发挥积极的作用。为什么分析性技术对于精神分裂症难以推广：因为分析需要比较成熟的心理年龄水平。,一些可以开展的心理治疗技术,共情技术：共情是任何心理治疗技术的基础，也是我们接触精神分裂症患者心灵世界的法宝。在哪怕是充满阳性症状的急性期就可以开展，用治疗师的心去赢得患者的信任。切记：“共情不是共症状”，不对患者的症状工作，而是去设身处地地理解他的感受。患者不一定接受自己有病的事实，但可能基于对医生的信任而配合治疗。就如同孩子是因为基于对父母的信任而吃药。,一些可以开展的心理治疗技术,家庭干预：家庭干预同样从对整个家庭共情的角度开展，换取整个家庭对医生的信任。并且利用这份信任，随时随地地对家庭进行健康宣教。在前期指导家庭与患者的良好沟通，求同存异。在康复期，针对患者所需要开展的康复计划，指导父母在家庭中对患者进行康复。条件许可，也可以采用分析性的家庭治疗技术，如结构式家庭治疗、系统式家庭治疗等，对家庭关系进行梳理，对家庭结构进行调整，促进家庭成员间更好的沟通。其最终目的是，促进整个家庭环境更顺利地接纳患者，促进患者更有效地回归家庭。,一些可以开展的心理治疗技术,CBT治疗：帮助患者发现认知结构偏差，治疗技术：认知结构重建（思维追述、任务分配、现实检验、认知再现等）、问题解决和社交技能训练等技术。针对阳性症状：和患者详细分析每天所经历的事件及其对这些事件做出的判断，先要接纳病人的歪曲信念然后再对此提出质疑，逐步提高患者的现实检验能力。针对分裂症后抑郁：重点在识别患者的负性自我评估，回顾