结直肠与肛门疾病

结直肠与肛管疾病 锦州医科大学附属第一医院 第一节结直肠 肛管解剖生理概要 第37章结直肠与肛管疾病 结直肠大体解剖关系与位置 结肠 直肠在体内的位置 第37章结直肠与肛管疾病 结肠 成人结肠全长平均约150cm 120 200cm 包括盲肠 升结肠 横结肠 降结肠和乙状结肠 结肠有三个解剖标志 即结肠袋 肠脂垂和结肠带 第37章结直肠与肛管疾病 结肠组织学结构 第37章结直肠与肛管疾病 第37章结直肠与肛管疾病 直肠 肛管解剖 第37章结直肠与肛管疾病 侧面观直肠的位置 直肠 肛管解剖 第37章结直肠与肛管疾病 齿状线 dentateline 直肠与肛管的交界线 由肛瓣及肛乳头组成 外观呈锯齿状 直肠皱襞A 上直肠皱襞B 中直肠皱襞C 下直肠皱襞 A B C 直肠 肛管解剖 第37章结直肠与肛管疾病 齿状线的临床意义 齿状线以上粘膜直肠上动脉直肠上静脉丛内痔淋巴引流向上至腹主动脉周围或髂内淋巴结植物神经支配 齿状线以下皮肤直肠下动脉直肠下静脉丛外痔淋巴引流向下至腹股沟及髂外淋巴结阴部内神经支配 第37章结直肠与肛管疾病 直肠系膜下缘 直肠系膜 解剖学无 直肠系膜 这一名词 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的 形成半圈1 5 2 0cm厚的结缔组织 内含动静脉 淋巴组织及大量的脂肪组织 上自第3骶椎前方 下达盆膈 第37章结直肠与肛管疾病 直肠 肛管肌肉 随意肌 肛门外括约肌肛提肌不随意肌 肛门内括约肌中间肌层 联合纵肌肛管直肠环 有重要括约功能 切断可致肛门失禁 第37章结直肠与肛管疾病 Page 13 耻直肌 外括约肌浅部 外括约肌皮下部 耻尾肌 尾骨 后正中线 ArunRojanosakul Page 14 耻尾肌 耻直肌 肛门内括约肌 外括约肌皮下部 外括约肌浅部 肛门后深间隙 肛尾韧带 ArunRojanosakul 直肠周围间隙 肛提肌上骨盆直肠间隙直肠后间隙肛提肌下坐骨肛管间隙肛门周围间隙 第37章结直肠与肛管疾病 肛垫 位于直肠 肛管结合处 亦称直肠肛管移行区 痔区 血管 包括动脉 静脉 动静脉吻合管 支持结构 Treitz肌 Park s肌 结缔组织 弹力纤维 粘膜 直肠肛管移行上皮 ATZ上皮 第37章结直肠与肛管疾病 肠系膜上动脉 回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉 盲肠右结肠横结肠 肠系膜下动脉 左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉 降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌 肠系膜上静脉 肠系膜下静脉 门静脉 直肠下动脉骶中动脉肛门动脉 痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉 腹主动脉阴部内动脉 结直肠血管 第37章结直肠与肛管疾病 肛管直肠静脉 直肠上静脉丛 经门静脉回流 位于齿状线上直肠下静脉丛 经髂静脉回流 位于齿状线下 第37章结直肠与肛管疾病 结肠的淋巴引流 结肠的淋巴引流有4组淋巴结 从结肠壁到肠系膜上 下动脉根部 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中间淋巴结中央淋巴结 右半结肠左半结肠 肠系膜上血管肠系膜下血管根部淋巴结根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 第37章结直肠与肛管疾病 肛管直肠淋巴引流 上组 下组 向上肠系膜下血管根部淋巴结两侧直肠下血管淋巴结髂内淋巴结向下髂内淋巴结 腹股沟淋巴结髂外淋巴结髂内淋巴结 以齿线为界 分为上下两组 齿线 第37章结直肠与肛管疾病 结直肠肛管的生理功能 第37章结直肠与肛管疾病 第二节结 直肠及肛管检查方法 第37章结直肠与肛管疾病 常用检查体位 左侧卧位 截石位 胸膝位 蹲位 弯腰前俯位 肛门检查的时钟定位法 第37章结直肠与肛管疾病 肛门直肠指检 右手戴手套涂以润滑液 首先进行肛门周围指诊 肛管有无肿块 压痛 皮肤有无疣状物 有无外痔等 测试肛管括约肌的松紧度 在肛管后方可触到肛管直肠环 检查肛管直肠壁有无触痛 波动感 肿块及狭窄 触及肿块时要确定大小 形状 位置 硬度及能否推动 第37章结直肠与肛管疾病 直肠前壁距肛缘4 5cm 男性可扪及直肠壁外的前列腺 女性可扪及子宫颈 不要误诊为病理性肿块 根据检查的具体要求 必要时作双合诊检查 抽出手指后 观察指套有无血迹或粘液 若有血迹而未触及病变 应行乙状结肠镜检查 肛门直肠指检 第37章结直肠与肛管疾病 不同类型的肛门镜 第37章结直肠与肛管疾病 结肠检查钡剂灌肠结肠镜CT MR直肠肛管检查视诊 肛门镜 指诊 直肠镜 第37章结直肠与肛管疾病 第四节溃疡性结肠炎的外科治疗 第37章结直肠与肛管疾病 二 外科适应症 溃疡性结肠炎的外科指征 中毒性巨结肠 穿孔 出血 难以忍受的结肠外症状 坏疽性脓皮病 结节性红斑 肝功能损害 眼并发症和关节炎 及癌变 另外 因结 直肠切除是治愈性的治疗 当病人出现顽固性的症状而内科治疗无效时也可考虑手术治疗 第37章结直肠与肛管疾病 三 手术方式 全结 直肠切除及回肠造口术早在20世纪30年代便已采用彻底切除了病变可能复发的部位解除了癌变的危险治疗溃疡性结肠炎手术的金标准衡量其他手术的基础 第37章结直肠与肛管疾病 三 手术方式 结肠切除 回直肠吻合术在20世纪60年代采用保留直肠 肛管功能 避免回肠造口没有彻底切除疾病复发的部位存在复发和癌变的危险 第37章结直肠与肛管疾病 三 手术方式 结直肠切除 回肠储袋肛管吻合术1947年 Ravitch和Sabiston推荐了经腹结肠切除 直肠上中段切除 直肠下段粘膜剥除 回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术 切除了所有患病的粘膜 保留了膀胱和生殖器的副交感神经 避免永久性回肠造口 保留肛管括约肌 第37章结直肠与肛管疾病 各种类型的回肠储袋 第37章结直肠与肛管疾病 ILEALPOUCH ANALANASTOMOSIS SURGICALOPTIONSINULCERATIVECOLITIS 第六节结肠癌coloncancer 第37章结直肠与肛管疾病 一 定义 结肠癌 coloncancer 胃肠道中常见的恶性肿瘤 我国以41 65岁发病率高 近20年来尤其在大城市 发病率明显上升 且有结肠癌多于直肠癌的趋势 是所有恶性肿瘤中治疗效果最好的疾病之一 第37章结直肠与肛管疾病 二 病因 饮食因素高脂肪 高蛋白 低纤维饮食环境因素肠道细菌厌氧菌 导致肠道脱氧胆酸 化学致癌物质亚硝酸盐 吸烟内在因素癌前病变 腺瘤 血吸虫 慢性溃疡性结肠炎家族遗传基因突变 第37章结直肠与肛管疾病 三 大肠癌变过程模式 正常 增生 早期 中期 晚期 癌 浸润上皮微腺瘤腺瘤腺瘤腺瘤转移去甲基MCCK rasDCCP53nm23APCDCCMMR 第37章结直肠与肛管疾病 四 病变部位 结肠癌肿好发部位 乙结肠 盲肠 升结肠 肝曲 降结肠 横结肠 脾曲 第37章结直肠与肛管疾病 五 形态学分类 隆起型 肿瘤向腔内生长 表面质脆 易坏死 出血 继发感染 右半结肠多见浸润型 沿肠壁浸润 容易引起肠腔狭窄和肠梗阻 左半结肠常见溃疡型 向肠壁深层生长并向周围侵润 是结肠癌常见类型 第37章结直肠与肛管疾病 隆起型 溃疡型 浸润型 第37章结直肠与肛管疾病 结直肠癌TNM分期 国际UICC T原发肿瘤Tis原位癌T0无原发肿瘤证据T1肿瘤侵及黏膜下层T2侵及黏膜肌层T3穿透肌层至浆膜下或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4穿透脏层腹膜或侵及其他脏器或组织TX原发肿瘤无法评价 N区域淋巴结N0无区域淋巴结转移N11 3个区域淋巴结转移N24个及4个以上区域淋巴结转移NX区域淋巴结无法评价M远处转移M0无远处转移M1有远处转移MX无法估计远处转移 第37章结直肠与肛管疾病 结直肠癌国际TNM分期 分期TNM标志病变范围0TISN0M0原位癌 T1N0M0癌局限于粘膜或粘膜下 无淋巴结转移无远处转移T2N0M0癌侵及肌层 未超越浆膜 无淋巴转移T2NXM0无远处转移 T3 4N0M0癌穿透肠壁或浆膜 无淋巴结转移 无远处转移 任何T N1M0任何深度的肠壁浸润 区域淋巴结有转移 无远处转移 任何T 任何N M1任何深度的肠壁浸润 不论淋巴结有无转移 远处已有转移 第37章结直肠与肛管疾病 六 临床表现 1 排便习惯及粪便性状改变 粘液血便 2 腹痛3 腹部包块4 肠梗阻症状5 全身症状 贫血 消瘦 乏力 低热等 第37章结直肠与肛管疾病 右半结肠癌的临床表现 起因 右结肠管腔大 壁薄 内容物多呈液状 肿瘤多为隆起型病变 菜花样 可向腔内生长成较大 肿瘤易坏死 糜烂 出血及感染症状 原因不明的贫血 乏力 疲劳 食欲减退 消瘦 发热 消化不良 持续性右侧腹部隐痛不适 大便隐血阳性 后期右侧腹部可扪及腹块 第37章结直肠与肛管疾病 左半结肠癌临床表现 起因 左侧结肠肠腔细 内容物呈半固体 肿瘤以浸润型多见 易引起肠腔狭窄和结肠梗阻 症状出现较早症状 排便习惯改变 便秘 便频或两者交替 粘液血便或便血 结肠梗阻症状 进行性排便困难 便秘和腹部胀痛 第37章结直肠与肛管疾病 七 结肠癌诊断 早期诊断是关键识别并警觉早期症状对有可疑症状者进行有步骤的全面检查重视指检 肠镜的筛查作用 第37章结直肠与肛管疾病 内窥镜检查 最直观的方法之一 第37章结直肠与肛管疾病 气钡双重对比造影 请一定要记住它 第37章结直肠与肛管疾病 CT检查 relationshipandrecurrence 仿真内镜 第37章结直肠与肛管疾病 七 结肠癌诊断 高危筛查人群凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群 级亲属有结直肠癌史者 有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 大便隐血试验阳性者 以下五种表现具二项以上者 黏液血便 慢性腹泻 慢性便秘 慢性阑尾炎史及精神创伤史 非常重要的概念 第37章结直肠与肛管疾病 七 结肠癌诊断 识别并警觉早期症状原因不明的贫血 乏力 消瘦 食欲减退或发热出现便血或粘液血便排便习惯改变 便频或排便不尽感沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位有肿块 第37章结直肠与肛管疾病 鉴别诊断 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎亦有粘液血便 消瘦乏力 贫血等表现 对于有10年以上的溃疡性结肠炎病史患者 应高度警惕癌变的可能 因此 须通过内窥镜的检查才能鉴别 此外 要尤其注意贫血患者的鉴别诊断 第37章结直肠与肛管疾病 八 治疗 手术是最主要和有效的治疗方法对肿瘤浸润至肠壁外 有区域淋巴结转移和 或远处转移的癌肿 予以综合治疗早期发现 早期诊断 早期治疗加强辅助治疗 治疗关键 第37章结直肠与肛管疾病 临床决策 第37章结直肠与肛管疾病 57 结直肠癌根治性手术 radicalresectionofcolorectalca 姑息性手术 paliativeresectionofcolorectalca 放射治疗 radiotherapy 化学药物疗 chemiotherapy 免疫制剂治疗 immunotherapy 生物治疗 biotherapy 中医药治疗 chinese traditionalmedicine 第37章结直肠与肛管疾病 58 结肠癌手术方式 右半结肠切除术righthemi colonresection横结肠切除术transversecolonresection左半结肠切除术lefthemi colonresection乙状结肠切除术sigmoidcolonresection全结肠切除术totalcolonresection 第37章结直肠与肛管疾病 第37章结直肠与肛管疾病 60 右半结肠切除术 适用于盲肠 升结肠和结肠肝曲癌肿切除范围 右半横结肠 升结肠 盲肠 以及长约15 20cm的回肠末端 第37章结直肠与肛管疾病 第37章结直肠与肛管疾病 右半结肠切除示意图 第37章结直肠与肛管疾病 结肠肝曲与右侧输尿管 十二指肠的位置关系 63 横结肠切除术 适用于横结肠中部的癌肿切除范围 横结肠包括肝曲和脾曲及胃结肠韧带的淋巴组 第37章结直肠与肛管疾病 64 左半结肠切除术 适用于结肠脾曲和降结肠癌切除范围 横结肠左半 脾曲 降结肠相关系膜血管和淋巴结 乙状结肠是否切除 要根据肿瘤的位置高低决定 第37章结直肠与肛管疾病 根据肿瘤位置可适当调整切除范围 第37章结直肠与肛管疾病 脾曲的游离 胃结肠韧带 脾结肠韧带 胰尾 第37章结直肠与肛管疾病 67 乙状结肠切除术 适用于乙状结肠癌切除范围 整个乙状结肠和全部降结肠 或部分降结肠和部分直肠 第37章结直肠与肛管疾病 全结肠切除术 适应症家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围全部结肠及直肠 肛管 特殊情况的结肠癌T4的结肠癌有腹膜转移的结肠癌伴随远处转移的结肠癌 第37章结直肠与肛管疾病 梗阻性结肠癌的手术处理原则 右侧结肠癌伴急性梗阻尽量做右侧结肠切除 一期吻合术无法切除者 行捷径手术盲肠造口减压效果不佳左侧结肠伴急性梗阻尽量一期切除肿瘤 手术包括 结肠次全切 行回肠乙结肠或回肠直肠吻合左半结肠切除 一期吻合近端造口 二期造口关闭左半结肠切除 近远端造口或近端造口 远端关闭 二期吻合无法切除者 行捷径手术或横结肠造口术 第37章结直肠与肛管疾病 70 结直肠癌综合治疗放疗 第37章结直肠与肛管疾病 结肠癌综合治疗方案的制定 原则 合理地综合应用现有的各种治疗手段 以期最大限度地提高肿瘤治愈率和改善患者生活质量方法 以手术为中心 根据患者体质 肿瘤所在部位肿瘤的病理类型 浸润深度和转移情况 采用化疗 术前可采用化疗或区域动脉灌注化疗术中可行门静脉插管化疗 腹腔热化疗 区域化疗术后可根据肿瘤部位 分期行辅助化疗 热疗 生物免疫治疗 第37章结直肠与肛管疾病 第七节直肠癌carcinomaofrectum 第37章结直肠与肛管疾病 一 定义 直肠癌 carcinomaoftherectum 即乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的癌 是消化道常见的恶性肿瘤 第37章结直肠与肛管疾病 二 概述 流行病学的变化 1 直肠癌比结肠癌的比率高 大约占60 2 低位直肠癌所占的比例高 约占直肠癌的60 75 通过直肠指诊可以发现 3 青年人 30岁 直肠癌约占10 15 目前结直肠癌发生率逐渐靠近 有些地区已接近1 1 主要是结肠癌发生率增高所致 第37章结直肠与肛管疾病 三 病因 原因不明 与下列因素有关饮食及致癌因素 高脂 高蛋白及低纤维素饮食 直肠的慢性炎症 溃疡型结肠炎和血吸虫病性肠炎 癌前病变 直肠腺瘤 尤其是绒毛状腺瘤重要 遗传因素以及遗传易感性 溃疡性结肠炎 绒毛状腺瘤 第37章结直肠与肛管疾病 四 病理 一 大体分型 溃疡型 占50 以上 此型分化程度较低 转移较早 隆起型 向周围侵润少 预后较好 浸润型 分化程度低 转移早而预后差 第37章结直肠与肛管疾病 四 病理 二 组织学分型腺癌 约占75 85 可分为乳头状和管状腺癌 腺鳞癌 多为中分化至低分化 主要见于直肠下段和肛管 未分化癌 癌细胞弥漫呈片或呈团状 预后最差 第37章结直肠与肛管疾病 五 临床病理分期 Dukes分期 A期肿瘤局限于肠壁A0肿瘤局限于粘膜A1肿瘤侵及粘膜下A2肿瘤侵犯肌层B期肿瘤穿透肠壁 甚至侵入邻近器官组织 但尚能切除C期不论肿瘤局部浸润范围如何 已有淋巴结转移C1肿瘤附近淋巴结转移C2肠系膜淋巴结和肠系膜血管根部淋巴结转移D期远处器官或淋巴结转移 肿瘤广泛浸润临近器官已无法全部切除或形成冰冻腹腔 腹膜腔有广泛播散者 第37章结直肠与肛管疾病 六 扩散与转移 直接浸润癌肿首先直接向肠壁深层浸润性生长 向肠壁纵轴浸润发生较晚 估计癌肿浸润肠壁一圈约需1 5 2年 直接浸润可穿透浆膜层侵入邻近脏器如子宫 膀胱等 下段直肠癌由于缺乏浆膜层的屏障作用 易向四周浸润 侵入附近脏器如前列腺 精囊腺 阴道 输尿管等 直肠癌侵犯前列腺 第37章结直肠与肛管疾病 六 扩散与转移 淋巴结转移是主要扩散途径上段直肠癌向上沿直肠上动脉 肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移 发生逆行性转移的现象非常少见 如淋巴液正常流向的淋巴结发生转移且流出受阻时 可逆行向下转移 下段直肠癌 以腹膜返折为界 向上方和侧方转移为主 第37章结直肠与肛管疾病 六 扩散与转移 血行转移癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝 直肠癌手术时约有10 15 的病例已发生肝转移 也可由髂静脉转移至肺 骨 和脑等 直肠癌致肠梗阻和手术时挤压 易造成血行转移 第37章结直肠与肛管疾病 六 扩散与转移 种植转移直肠癌种植转移的机会较小 上段直肠癌可发生种植转移 SisterMaryJoseph结节肠道恶性肿瘤的脐部转移 有些甚至是结直肠癌的首发表现 为转移病灶 第37章结直肠与肛管疾病 七 临床表现 直肠癌早期缺乏特异性的表现 癌肿破溃或感染后才出现症状 直肠刺激症状 便意频繁 排便习惯改变 肠腔狭窄的症状 大便变形 变细 癌肿破溃症状 血便 黏液便 脓血便 晚期转移症状 侵犯膀胱 前列腺 骶前神经丛及肝转移 直肠刺激症状 第37章结直肠与肛管疾病 八 诊断 直肠癌的检查应遵循由简到繁的步骤进行1 大便潜血试验检查 作为普查或大肠癌的初筛手段 2 直肠指检 直肠指检可以发现约70 的直肠癌 3 CEA的检查 对于直肠癌的早期诊断缺乏价值 但是对于预测直肠癌的预后和监测复发有重要意义 直肠癌病人的血清CEA水平与肿瘤分期呈正相关关系 I II III IV期病人的血清CEA阳性率依次分别为25 45 75 和85 左右 第37章结直肠与肛管疾病 八 诊断 4 内镜检查 包括直肠镜 乙状结肠镜和结肠镜检查 同时可以取活检进行病检 临床上所说的 3P 检查是 直肠指检 Palpation 直肠镜检 Proctoscopy 咬取活检 Punchbiopsy 第37章结直肠与肛管疾病 八 诊断 5 影像学检查 钡灌肠主要用于排除结直肠的多发癌和息肉病 腔内B超可在术前对直肠癌的局部浸润以及有无侵犯邻近脏器进行估计 从而为直肠癌的内镜治疗和局部切除提供依据 CT术前可以用于检查直肠癌有无盆腔和远处的转移 术后用于早期发现复发和转移 MRI其诊断价值优于CT 但费用较高 PET CT 第37章结直肠与肛管疾病 第37章结直肠与肛管疾病 直肠腔内B超 MRI CT 钡灌肠 鉴别诊断 痔 haemorrhoids 绝大多数直肠癌都曾被误诊过 痔患者可以有血便 但多是便纸带血 点滴而下甚或一线如箭 血色鲜红 直肠指检结合肛窥镜检查一般不难作出诊断 第37章结直肠与肛管疾病 肠癌 九 治疗 以手术为主 联合化疗和放疗等综合治疗 一 手术治疗手术切除的范围 包括癌肿 两端足够的肠段 已侵犯的临近器官的全部或部分 四周可能被侵润的组织 全直肠系膜 TME PANP 第37章结直肠与肛管疾病 治疗方式 1 内镜治疗主要适用于较小的 5mm 局限于黏膜内 分化程度较高的无淋巴结转移的直肠癌 手术方法包括电切 套圈 黏膜的切除及分块切除等 2 局部切除适用于瘤体小 T1局限于黏膜或黏膜下层 分化程度高的直肠癌 第37章结直肠与肛管疾病 直肠癌手术分类 腹会阴联合切除术 Miles APR Hartmann手术直肠前切除术 Dixon AR 经耻骨切除吻合术经腹骶联合切除术 直肠后切除术 经腹肛切除吻合术 Parks 经腹肛拖出式直肠癌切除术 Bacon术 Babcock Black术 Maunsell Weir术 Turnbull Curait术 有孤立性肝转移者 可行肝叶切除或契形切除 局部消融治疗 第37章结直肠与肛管疾病 经腹会阴联合直肠癌根治术 Miles APR手术 适用 腹膜返折以下的直肠癌 切除范围 全部直肠 肠系膜下动脉及其区域淋巴结 全直肠系膜 肛提肌和坐骨直肠窝内脂肪 肛管和肛门周围3 5cm的皮肤 皮下组织及全部肛管括约肌 在左中下腹做永久性乙状结肠单腔造口 特点 根治性切除率高 创伤大 需做人工肛门 第37章结直肠与肛管疾病 Miles手术范围示意图 第37章结直肠与肛管疾病 94 Hartmann手术 适用 因全身一般情况很差 不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Miles手术的直肠癌病人 特点 操作简单迅速 出血及并发症少 恢复期短 但手上未能行一期吻合 第37章结直肠与肛管疾病 Hartmann手术示意图 第37章结直肠与肛管疾病 直肠前切除术 Dixon AR手术 适用 距齿状线5cm以上的直肠癌方法 手术中切除直肠中上段 将乙状结肠或降结肠与直肠下端吻合 完全保留肛门和肛管括约肌特点 术后控制排粪功能最好 盆腔内操作相对较困难 第37章结直肠与肛管疾病 吻合器协助Dixon手术 优点扩大前切除术的适应症 可以保留一部分低位直肠癌患者的肛门简化手术操作 提高手术安全性和缩短手术时间正确掌握适应症和原则后 术后盆腔复发率及生存率与Miles无明显差别 第37章结直肠与肛管疾病 吻合器协助Dixon手术示意图 第37章结直肠与肛管疾病 经腹肛拖出式直肠癌切除术Bacon手术 方法 手术中切除适当长度的肿瘤下端直肠后 保留肛管 剥去肛管粘膜 将近端结肠自肛门拖出 固定 2周以后切除肛外多余直肠优点 切除较彻底 保留肛门缺点 肛管无粘膜 肛门无感觉功能 内括约肌常损伤 术后大便不易控制改良Bacon术 保留齿线上粘膜1cm及肛管周围括约肌 第37章结直肠与肛管疾病 Bacon手术示意图 第37章结直肠与肛管疾病 腹腔镜直肠癌根治术 是不同于传统开腹结直肠手术的微创手术操作技术基本可以达到开腹手术同样的根治效果术前必须充分评估是否适合采用腹腔镜手术 第37章结直肠与肛管疾病 九 其他治疗 化疗 放疗 新辅助放化疗 生物靶向治疗 内镜支架治疗 第37章结直肠与肛管疾病 术前放疗 适用于高度恶性 手术边缘病例 肿瘤巨大并发感染 年龄太大者术后放疗 适用于手术切除不彻底 DukesB C期 肿瘤位于直肠下2 3者手术前后均放疗 三明治 疗法不能手术的直肠癌放疗 缓解症状 增加手术切除的机会 直肠癌 放疗 第37章结直肠与肛管疾病 放疗 放射治疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用 术前的放疗可以提高手术切除率 降低病人的术后局部复发率 术后放疗仅适用于局部晚期病人 T3直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的病人 第37章结直肠与肛管疾病 化疗 结直肠癌的辅助化疗均以5 Fu为基础用药 给药途径 静脉给药 局部缓释颗粒 术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等 以静脉化疗为主 化疗时机 如何联合用药和剂量等根据病人的情况 个人的治疗经验有所不同 第37章结直肠与肛管疾病 化疗 一线方案 FOLFOX6方案奥沙利铂100mg m2 亚叶酸钙 CF 200mg m2 化疗第一天静脉滴注 随后5 Fu2 4 3 6g m2持续48小时滴注 每两周重复 共10 12疗程 XELOX方案为奥沙利铂和Xeloda的联合用药 MAYO方案是5 Fu和CF的配伍 经多中心大样本的临床研究 辅助化疗能提高 期结 直肠癌的5年生存率 第37章结直肠与肛管疾病 新辅助放化疗 直肠癌在术前行放疗2Gy 次 5次 周 总剂量46Gy 同时辅以5 Fu为基础的化疗 如FOLFOX6方案 MAYO方案2 3个月 术后再辅以化疗 使直肠癌体积缩小 达到降期作用 从而提高手术切除率及降低局部复发率 第37章结直肠与肛管疾病 新辅助放化疗 T3 T4直肠癌行新辅助放化疗得到众多医疗中心的认同 强烈推荐在 期结 直肠癌病人中应用辅助化疗 新辅助化疗 而在中低位 中晚期直肠癌建议新辅助放化疗 期结 直肠癌病人不建议使用辅助化疗 第37章结直肠与肛管疾病 靶向治疗 目前对直肠癌的治疗正进行着非常广泛的研究 如基因治疗 靶向治疗 免疫治疗等 靶向治疗已显现出较好的临床效果 Kras基因野生型患者 应用西妥昔单抗可增加化疗效果 第37章结直肠与肛管疾病 内镜支架治疗 低位直肠癌形成肠腔狭窄且不能手术者 可用电灼 液氮冷冻和激光凝固 烧灼等局部治疗或放置金属支架 以改善症状 放置金属支架 第37章结直肠与肛管疾病 第八节肛肠良性疾病 第37章结直肠与肛管疾病 目标与要求 1 熟悉肛裂 直肠肛管周围脓肿 肛瘘 直肠脱垂 直肠息肉的诊断和治疗 2 掌握痔的临床表现 诊断和治疗 3 了解直肠肛管的解剖和检查方法 肛裂 直肠肛管周围脓肿 肛瘘 痔 直肠脱垂的病因与病理 肛瘘和痔的分类 5 学会直肠指检的方法 6 了解肠息肉及肠息肉病的诊断和治疗 第37章结直肠与肛管疾病 痔病 最常见的肛肠疾病 痔 痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛发生扩大 曲张所形成的静脉团 随年龄增长 发病率增高 可分为内痔 外痔和混合痔 第37章结直肠与肛管疾病 痔病的临床表现 便血脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起 充血 第37章结直肠与肛管疾病 肛垫下移 肛垫是肛管粘膜下一层环状的血管垫 由静脉 平滑肌 弹性组织和结缔组织组成 具有闭合肛管 节制排便作用 长期腹压增加 局部组织变性 导致肛垫弹性回缩作用减弱 充血 下移形成痔病 静脉丛曲张 长期坐立 便秘 妊娠 前列腺肥大等因素引起腹压增加 导致直肠下端 肛管区域粘膜下静脉丛血液回流障碍 静脉淤血扩张 形成庤病诱因 长期饮酒 辛辣刺激食物使局部充血 肛周感染致静脉炎使静脉失去弹性 营养不良使组织萎缩无力等 病因 第37章结直肠与肛管疾病 病理 齿状线两侧直肠上 下静脉丛无静脉瓣 壁薄 位置表浅末端直肠粘膜下组织松弛肛垫支持结构病理改变或移位 静脉丛病理性扩张或形成血栓依部位分为内痔 外痔和混合痔 第37章结直肠与肛管疾病 内痔临床表现 便时出血便时脱垂肛门不适齿线上黏膜半球状隆起 可充血伴黏膜糜烂 第37章结直肠与肛管疾病 内痔的分度 1度 便时带血 滴血 无痔脱出 2度 常有便血 便时有痔脱出 可自行回纳 便血或多或少 3度 偶有便血 痔不能自行回纳 需用手还纳 4度 偶有便血 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 第37章结直肠与肛管疾病 外痔临床表现 结缔组织外痔 肛门异物感 发炎时肿胀疼痛静脉曲张性外痔 平时不明显 发炎时肿胀疼痛血栓性外痔 肛门突然剧痛 肛缘隆起暗紫色圆形硬结外痔可影响肛门清洁 可伴肛门瘙痒 第37章结直肠与肛管疾病 痔病的诊断 根据典型的病史 症状和体征 结合肛门直肠指捡 肛门镜检查 发现痔核大小 部位 数目 类型等 痔病多可以获得正确诊断 第37章结直肠与肛管疾病 原则 无症状可以不需治疗 有症状痔治疗的目的在于减轻或消除症状 一般治疗 增加纤维食物 保持大便通畅 防治便秘和腹泻 热水坐浴 局部应用痔疮栓剂 注射治疗适用于I II度出血性内痔 硬化剂使痔核及其周围产生无菌性炎症 粘膜下组织纤维化 致痔核萎缩 治疗 第37章结直肠与肛管疾病 适用于I III度内痔 胶圈阻断痔血运 使痔核缺血 坏死 脱落 痔核较多时可以以分期分次进行 胶圈套扎治疗 第37章结直肠与肛管疾病 超声多普勒引导下痔上动脉结扎术DopplerGuidedHaemorrhoidalArteryLigation HAL 以出血为主要症状的痔二 三度痔传统手术复发的病例公务在身的病例对复杂病例也有好处 第37章结直肠与肛管疾病 痔外切内扎术 Milligan Morgan 痔病治疗最经典的术式痔病治疗最有效的术式术后疼痛较重创面完全愈合约需3 4周可并发肛门狭窄及术后出血等并发症 第37章结直肠与肛管疾病 肛裂 analfissure 较常见的肛门良性