创伤患者的高级生命支持

创伤患者的高级生命支持 背景 创伤患者的高级生命支持 ATLS 是美国外科学会在1978 1983年首次领导并确定 其目的是建立一种标准化的救治程序 以对于创伤患者进行有序的早期监测和复苏 避免遗漏严重的损伤 从而降低死亡率 ATLS对于任何一级医院的急诊科医师或外科医师都具有相同的指导意义 基本内容 ATLS包括以下四个方面的基本内容初步评估复苏再次评估确定性治疗 初步评估 即对于危及患者生命的情况作出快速的判断 应遵循以下顺序 A B C D E A airwaywithc spinecontrol 评估气道 控制颈椎 判断气道有无梗阻是进行初步评估的首要任务 通常第一步是询问病人几个简单问题 清楚的回答说明气道是通畅的 对于无法回答问题的患者 可通过观察有无气道梗阻的基本体征 如 喘鸣音 哮鸣音 三凹症 来判断 同时观察有无口腔异物存在 喘鸣音 提示咽喉部的气道梗阻哮鸣音 提示气管部分的梗阻 控制颈椎 所有患者均应考虑脊椎骨折 除非已证明没有骨折 在所有的气道操作中 需要一名助手协助固定头部使其颈椎在一条直线上 B breathing 评估呼吸 判断气道开放后 最主要的方法是对胸部的评估来确认患者是否有足够的呼吸和通气 此评估是通过对患者胸部的正确体格检查和监测氧饱和度来完成的 注意四种有致命威胁的胸部损伤并注意鉴别 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 连枷胸正常的体格检查结果和良好的手指氧饱和度 是创伤患者有足够呼吸的保证 C circulationwithhemorrhagecontrol 出血情况下的循环评估 在评价气道和呼吸情况后 接下来是评估循环系统 最主要的是判断有无休克的发生 正规的初步判断是通过触诊脉搏颈动脉 60mmHg股动脉 70mmHg桡动脉 80mmHg此外 当P 120次 分时 亦需高度警惕休克的发生 D disability 无力 神经系统的快速评估 目前最常用的方法是Glasgow GCS 评分法所有患者同时还应检查瞳孔的对称性和对光反应 Glasgow GCS 评分法 E expose 暴露 维护患者的权利和保持职业精神是医师的职责 充分暴露有利于检查 过度暴露有可能引起不必要的纠纷 要充分考虑患者的舒适度和教育背景 初步评估对于大多数简单的创伤患者进行初步评估最多需要1 2分钟 在中国对于患者进行初步评估应该在医师到达急救现场的时候即开始进行 严格遵守初步评估顺序可避免发生错误 对于一个优秀的急诊团队来说 合理的分工和默契的配合可以对上述的每一个方面 A E 同时进行评估 复苏 复苏既是对初步评估中发现的问题进行干预 复苏与初步评估是同时进行的 而不是评估完成后再进行复苏 气道的干预 对于专业人员要有建立气道的概念 而不是单纯的开放气道 手法建立气道 压额抬颌法压颚抬颌法 气管插管建立气道 经口腔气管插管 经鼻腔气管插管 双腔管盲插 喉罩盲插 诱导插管 在初步评估时出现以下四种情况的患者须行气管插管 呼吸暂停 氧供不足或通气不足 不能保护气道 GCS评分 8分 需要诊断学检查而无法配合的患者 环甲膜切开建立气道如果气管插管不成功以及患者不适合面罩通气 则需要通过外科手术来建立气道 环甲膜切开术可通过穿刺和外科方法进行 针头穿刺只能作为临时替代手段 使用时间不能超过30分钟 对于儿童和咽喉部气道完全中断者禁忌使用 常见的错误 早期未保持气道通畅对预计困难的气道未准备辅助方案未能及时叫麻醉师帮助在开放气道时未固定颈椎 呼吸的干预 面罩通气呼吸机通气 常见的错误 在体检中未能鉴别张力性气胸在血胸时未能使用大口径的引流管 循环的干预 开放静脉通道进行快速补液 多采用深静脉置管 液体流量与管长呈反比 与置管半径的4次方呈正比 常规补充3ml等渗晶体液可代替1ml失血 对所有疑似休克的患者在开放静脉后应立即快速补充2000ml温晶体液 常见的错误 无足够的静脉通道 未补足液体 未能鉴别腹部穿透伤和腹腔积血 未发现腋窝或会阴部的创伤 神志评估中常见的错误 把神志改变归为药物或乙醇的影响 未及时进行神经外科手术治疗 再次评估 再次评估的概念是威胁生命的损伤被确定和治疗后为评价创伤患者确保方法性和有效程序而发展起来的 它可避免漏诊或者不立刻威胁生命但可引起严重伤残的损伤 再次评估是在初步评估和复苏之后才开始 包括以下内容病史 按照AMPLE顺序A 过敏史 M 药物史 P 既往史 L 最后一餐 E 事故的原因全面的体格检查进行必要的辅助检查并分析床旁B超 诊断性腹腔灌洗术 CT扫描 X片等 第三次观察 重复体格检查和评估第三次观察的概念进一步强调两点 随着时间的延长创伤患者的状况可能发生改变 因此需要在急性期不断地评估和密切监测 在初次生命威胁和大损伤评价及稳定后 医师需要进行