下肢解剖前面

大纲要求 概述 表面解剖 详细内容操作过程实习要点自我测试,Department of Anatomy ，Medical College，Qingdao University,第二十一单元 下肢前面的解剖,目的要求：,1、掌握腹股沟浅淋巴结的分群、位置、收集范围及淋巴回流。2、掌握大隐静脉的行径、属支以及隐静脉裂孔的形态位置。3、掌握股三角内股动脉及其分支，股静脉及其属支以及 股神经的局部关系。4、掌握股管的局部位置、股环的境界及临床意义。5、掌握收肌管的组成、位置及内容物（股动脉、股静脉、 股内侧肌支、隐神经、膝降动脉）。6、了解支配股内侧肌群的闭孔神经的行径及分支分布范围。,7、了解小腿前群、外侧群肌肉及支配这些肌肉的血管和神经。8、以腓骨小头为标志，掌握腓总神经的局部位置。9、掌握胫前动脉和腓深神经的行径。10、掌握腓浅神经的行径。,概述,下肢前面可分为四个区域： 股前区、 膝前区、 小腿前区、 足背。本次课主要操作股前区和小腿前区。股前区与腹、盆腔之间有许多结构是相互延续的。 这些结构往往通过二个重要的通道：肌腔隙与血管腔隙。,小腿前外侧区深筋膜较致密。在胫侧，与胫骨体内侧面的骨膜紧密融合；在腓侧，发出前、后肌间隔止于腓骨骨膜。这样，前、后肌间隔，胫、腓骨骨膜与骨间膜共同围成前、外侧骨筋膜鞘，容纳相应肌群及血管、神经。,体表标志,1 股前部：髂前上棘、耻骨联合上缘、耻骨结节。2 膝部：髌骨、髌韧带、胫骨粗隆、股骨内、外侧髁小腿部:胫骨、腓骨、内外踝胫骨内、外侧髁、腓骨小头、收肌结节、胫骨前缘，足内、外踝。,详细内容,一、股前内侧区（一）浅层结构1、皮肤薄厚不均，内侧较薄而柔软，外侧较厚。2、浅筋膜浅筋膜近腹股沟处分为两层， 浅层为脂肪层，与腹前下壁的脂肪层 （Camper筋膜） 相续； 深层为膜性层，与腹前下壁的膜性层 （Scarpa筋膜）相续。膜性层在腹股沟韧带下方约1cm处于股部深筋膜（阔筋膜）相融合。,（1）浅动脉： 旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、 阴部外动脉、股外侧动脉（2）浅静脉：大隐静脉及其5条属支 旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、 股外侧浅静脉、股内侧浅静脉（3）浅皮神经 ： 股外侧皮神经 来自腰丛 股神经前皮支 来自股神经 股神经内侧皮支 来自股神经,（4）浅淋巴结： 上群（近侧群、斜群）26个淋巴结， 位于腹股沟韧带的下方，又可分为 内、外侧两组 下群（远侧群、纵群）27 个淋巴结， 沿大隐静脉末段纵行排列又可分为 内、外侧两组,腹股沟浅淋巴结,输出管注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。,（二）深层结构1、深筋膜大腿的深筋膜称阔筋膜或大腿固有筋膜，上方附于腹股沟韧带及髂嵴，与臀筋膜和会阴筋膜相续，下方与小腿筋膜、腘筋膜相续。阔筋膜坚韧致密，在大腿外侧份增厚，形成髂胫束。（1）髂胫束：后缘与臀大肌肌间相续；下端附与胫骨外侧髁、腓骨头和膝关节囊下部。上份分为两层，包裹阔筋膜张肌。临床上常用髂胫束作为体壁缺损、薄弱部位和膝关节交叉韧带修补重建的材料。,（2）隐静脉裂孔：为腹股沟韧带中、内1/3交点下方约1横指处阔筋膜的卵圆形薄弱区。表面覆盖一层疏松结缔组织称筛筋膜（外筛板），有大隐静脉及其属支进入。2、前、内侧骨筋膜鞘 阔筋膜向大腿深部发出股内侧、股外侧和股后3个肌间隔，附着于股骨粗线，与骨膜及阔筋膜共同形成3个股筋膜鞘。分别容纳相应的肌肉、血管、神经。,3.肌腔隙和血管腔隙：腹股沟韧带与髋骨间被髂耻弓分隔为内侧部的血管腔隙和外侧部的肌腔隙。（1）肌腔隙：前界：腹股沟韧带外侧部；后外界：髂骨；内侧界：髂耻弓。内容：髂腰肌、股神经和 股外侧皮神经。,（2）血管腔隙：前界：腹股沟韧带内侧部；后内界：耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带；内侧界：腔隙韧带；后外界：髂耻弓。内容： 股鞘、股、动静脉， 生殖股神经和淋巴管,4、股三角（1）境界: 上 界:腹股沟韧带 外侧界:缝匠肌内测缘 内侧界:长收肌外侧缘 前壁:阔筋膜 后壁凹陷,髂腰肌、耻骨肌及其筋膜 （或长收肌及其筋膜） （2）内容 有股鞘、股管、股动脉、股静脉、 股神经、腹股沟深淋巴结、淋巴管 及脂肪组织。,股鞘：为腹横筋膜和髂筋膜向下延续包绕股动、静脉 上部形成的筋膜鞘。 股鞘内有两条纵行的纤维隔，将股鞘腔分为三部分：外侧部容纳股动脉、中间部容纳股静脉、内侧部为股管。,股管：位于股鞘的内侧份，长约11cm。前 界：腹股沟韧带及镰缘上角和筛筋膜后 界：耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜内侧界：腔隙韧带及股鞘内侧壁外侧界：股静脉内侧的纤维隔股管的上口为股环由腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带、股静脉内侧的纤维隔围成。,股环上面覆盖一薄层疏松的结缔组织为股环隔或内筛板。股环隔上面衬有腹膜，成一小凹为股凹。 股动脉：经股鞘进入股三角，穿收肌腱裂孔移行为腘动脉。发出：腹壁下动脉、 旋髂浅动脉、 阴部外动脉及 股深动脉 股静脉：与股动脉伴行。 腹股沟深淋巴结：位于股静脉上部及股管附近，有34个，收纳下肢的神淋巴、会阴的淋巴以及腹股沟浅淋巴结下群的输出管；其输出管注入髂外淋巴结。,股神经：起于腰丛，经肌腔隙进入股三角。 其末支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。5、收肌管（Hunter管）:前壁：大收肌腱板外侧壁：股内侧肌后壁：长收肌、大收肌。收肌管的上口接股三角，下口为收肌腱裂孔。管内由前向后通过： 隐神经、股动脉、股静以及周围淋巴管。在下段，由股动脉发出膝降动脉（膝最上动脉），再分为关节支和隐支，隐支与隐神经伴行。,6、闭孔血管神经束闭孔动脉沿盆侧壁与同名静脉和神经伴行。,二、膝前区：（一）浅层结构皮肤薄松弛，皮下脂肪少，易移动。皮肤与髌韧带之间有髌前皮下囊。浅筋膜内：有股外侧皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经的髌下支、腓肠外侧皮神经末梢分布。大隐静脉的属支及与小隐静脉的交通支。,（二）深层结构：深筋膜与深面的肌腱相融合。股四头肌腱附着于髌骨底及两侧，继而向下延伸为髌韧带附着于胫骨粗隆。在髌骨两侧，股四头肌腱与阔筋膜一起形成髌支持带。股四头肌腱与股骨之间，有髌上囊。,三、小腿前区（一 ）浅层结构1.皮肤：移动性小，血液供应差。2.浅筋膜：疏松含少量脂肪，弹性差。内有浅的血管和神经。大隐静脉的属支；隐神经及腓浅神经分布。,（二）深层结构深筋膜致密，与小腿前、后肌间隔、骨间膜及胫骨、腓骨共同构成小腿外侧骨筋膜鞘和小腿前骨筋膜鞘。1、肌肉：前群（1）胫骨前肌 （2）指长伸肌 （3）拇长伸肌外侧群（1）腓骨长肌 （2）腓骨短肌,2、小腿外侧骨筋膜鞘：有腓骨长肌、腓骨短肌和腓浅神经。腓浅神经，下行于腓骨长、短肌之间在小腿中、下1/3交界处，经腓骨长肌前缘穿深筋膜浅出，分布于小腿外侧及足背的皮肤。,3、小腿前骨筋膜鞘：包括小腿前群肌、胫前动、静脉及腓深神经。（1）胫前动脉： 起于腘动脉，经胫骨后及及骨间膜的上缘 进入小腿前区，至伸肌支持带下缘延续为 足背动脉。（2）胫前静脉：有两支，与同名动脉伴行。（3）腓深神经：穿腓骨长肌起始部及前肌间隔 进入小腿前骨筋膜鞘，与胫前血管伴行。,操作过程,一、股前区（一）股前区浅层的解剖：1 皮肤切口：（1）从髂前上棘到耻骨结节，沿腹股沟韧带作一斜行切口，此切口内侧端再绕阴囊根部延伸至大腿内侧面。（2）平胫骨粗隆下方处，作一横向切口，切口的内、外两端分别到小腿上端的内、外侧面。（3）从腹股沟韧带中点向下沿大腿前面正中作纵行切口，直到小腿上端的横切口。切皮时，特别是在腹股沟部，注意勿伤皮下神经、血管和淋巴结等。2剥离皮瓣：将大腿前部的皮肤分别向内侧向外侧翻开。,3寻找和观察浅筋膜内结构：（1）大隐静脉：在股骨内侧髁后内缘处，找大隐静脉，向上追踪至隐静脉裂孔处，见其穿筛筋膜入股静脉（暂不解剖），在大隐静脉近端细心寻找在此附近注入大隐静的五条浅静脉：旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉。前三条浅静脉有同名动脉伴行。若动脉内注有红色颜料，这三条动脉呈红色可提供寻找的方向。在追踪前三条浅静脉和伴行动脉的过程中，可见到沿腹股沟韧带下缘平行排列的腹股沟上浅淋巴结，观察后将其清除。,（2）寻找各皮神经： 在髂前上棘下方约510厘米以下，寻找股外侧皮神经穿出点，它是腰丛的分支，再向下修洁追踪。 在股前部中线上、中交界处，寻找由股神经发出的股中间皮神经。 在大腿内侧中、下13交界处，寻找由股神经发出的股内侧皮神经。4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。,（二）股前区的深层解剖。1 观察阔筋膜：在大隐静脉注入股静脉处，可见隐静脉裂孔（卵圆窝），窝面上的薄层疏松组织是筛筋膜，窝外侧缘锐利为镰状缘。附于髂嵴前部与胫骨外侧髁之间的阔筋膜显著增厚为髂胫束。纵行切开髂胫束上部，可见夹包在其中的阔筋膜张肌。2 切开并翻转阔筋膜：沿腹股沟韧带下缘切开阔筋膜，至隐静脉裂孔外侧缘折向下绕隐静脉裂孔的下缘横切至股内侧（保留完整的隐静脉裂孔），再向下切至股骨内侧髁，向外经髌骨上缘横切至髂胫束前缘（注意不要切断髂胫束）。,将阔筋膜翻向外侧，显露大腿前、内侧部肌肉。用手沿髂胫束内面向后深入，阻手前进的即为股外侧肌间隔，股内侧肌间隔不必探查。3 解剖股鞘和股管：包绕股血管根部的漏斗形筋膜鞘即股鞘，在股鞘前壁轻轻作三条长约1厘米的纵切口，中间切口可显露股静脉；在股静脉外侧的切口可显露股动脉；在股静脉内侧切口即为一漏斗形小腔称为股管，管内常可见一个淋巴结和少量疏松结缔组织。除去股管内淋巴结，试以小指插入股管向上探查股环境界：外侧界为股静脉，内侧界为腔隙韧带，前界为腹股沟韧带，后界为耻骨梳韧带，可用一个游离的骨盆标本，从盆腔内观察股环的境界及其与血管的关系。,4 、观察股前群肌：自髂前上棘向内下斜越大腿前面至膝内侧的带状肌为缝匠肌；自髂前下棘纵行向下至髌骨的双羽状肌为股直肌；提起股直肌，可见其深面有股中间肌；位于股中间肌外侧的为股外侧肌；其肌纤维方向是由外上斜向内下；位于股中间肌内侧的是股内侧肌，其纤维方向是由内上斜向外下。四头合成一个腱，包绕髌骨前面和两侧，向下延伸为髌韧带，附于胫骨粗隆。,5 观察股内侧群肌及闭孔神经：股部的最内侧纵列于耻骨与胫骨内侧髁之间的带状肌为股薄肌；股薄肌外侧为长收肌；此肌上窄下宽，肌纤维由内上斜向外下方。在长收肌的外上方有一长方形短肌为耻骨肌，肌纤维由内上斜向外下。在近耻骨处切断长收肌的起始部向外下方翻开，见长收肌的深面有一较小的短收肌和居长、短收肌深面的大收肌。在短收肌和长收肌之间有闭孔神经前支，短收肌与大收肌之间可见闭孔神经后支。,6 、观察股三角的境界和内容：检视股三角的境界：上界为腹股沟韧带，内侧界为长收肌内侧缘，外侧界为缝匠肌内侧缘，其尖为内、外侧界的交点。股三角底呈凹形，由内侧向外侧为长收肌，耻骨肌和髂腰肌。股三角内由外侧向内侧依次有股神经、股动脉、股静脉和股管。7、检查收肌管：把缝匠肌向外牵开，可见有光泽的大收肌腱板由股内侧肌架至大收肌，在腱板下部有隐神经和膝降动脉从管内穿出。切开大收肌腱板，检视收肌管的构成和内容。收肌管位于大腿中部，缝匠肌的深面，长约15厘米，断面呈三角形间隙。管的前外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌；前内侧壁为缝匠肌及大收肌腱板（自股内侧肌架至大收肌）。,管的上端通股三角尖，下端经收肌腱裂孔通国窝。在收肌管内，前有隐神经，居中为股动脉，后内侧为股静脉。其前内侧壁下部有隐神经和膝降动脉的隐支伴行穿出。8、 清理股动脉主干及其分支：在股三角内清理股动脉主干。股动脉上端除发出前已观察的三条浅动脉外主要分支有股深动脉，它在腹股沟韧带下方约4厘米处，起自股动脉的后外侧壁（股深动脉起始部的前面有伴行的股深静脉，可将静脉切除），向下转到股动脉的后方和内侧，进入长收肌的深面。发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉和三条穿动脉。旋股内侧动脉穿经耻骨肌和髂腰肌之间进入深层；旋股外侧动脉外行至股直肌深方，分为升支和降支。翻开长收肌，寻找三支穿动脉，它们分别在短收肌止点的上方、前方和下方向后穿大收肌至肌后部。,9、 检查股神经及其分支：股神经在股三角内分为数支皮支和肌支。最长的一条为隐神经，在股动脉前面入收肌管。二、小腿前外侧区（一）小腿前外侧区的浅层解剖1 、切口：（1）从小腿上端前面的横切口向下沿小腿前面正中纵行 切开至内、外踝之间； （2）在内、外踝间的前面作一横切口。2、 剥离皮瓣：将小腿前部的皮肤向两侧翻开。,3、 寻找和观察浅筋膜内结构：（1）大隐静脉在内踝前方起自足背静脉网，自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，可见与之伴行的隐神经沿小腿内侧向下经内踝前方至足的内侧缘处。（2）在浅筋膜内寻找皮神经：先在小腿中、下交界处的前外侧面纵切浅筋膜寻找腓浅神经，并向下追踪其分支：足背内侧皮神经和足背中间皮神经。然后在第一跖骨间隙的前部寻找腓深神经的终支。（3）从足背静脉弓内侧端开始，向外侧追踪并修洁足背静脉弓，可见小隐静脉起于该静脉弓的外侧端，追踪至外踝后方，同时在足背外侧缘寻找与小隐静脉伴行的足背外侧皮神经（腓肠神经的终支）。,4保留浅血管和皮神经，清除浅筋膜，暴露深筋膜。（二）小腿前区深层的解剖 1观察深筋膜辨认下列韧带：（1）伸肌上支持带：为踝关节上方小腿前面的深筋膜加厚 的部分。（2）伸肌下支持带：位于踝关节前方，呈横置“Y”字形， 外侧束附着于跟骨外侧面的前份，内侧束分为上、下 二支，上支附于内踝，下支附于足内侧缘。（3）腓骨肌上支持带：位于外踝与跟骨外侧面之间的 深筋膜加厚部分。（4）腓骨肌下支持带：位于跟骨外侧面，与伸肌下支持 带的外侧束相接。,2保留上述韧带，清除深筋膜。在不损伤浅层血管神经的前提下，沿伸肌上、下支持带的上下缘轻轻作一横切口，再从胫骨外侧踝向下作一纵切口至上支持带上缘，将深筋膜向两侧翻开。小腿上部深筋膜深面有肌肉附着，分离较困难，可不必