精神分裂症5

精 神 分 裂 症 研究进展,乌鲁木齐市安宁医院赵灵 2015.4.6,精神分裂症的描述性定义,一组病因未明的精神病；多起病于青壮年；起病多隐袭（少数患者急性发作），病程多迁延；常有特殊的知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍和精神活动与环境的不协调(分裂)，可伴有认知功能损害，一般无意识障碍。 主要了解流行病学、诊断治疗、疾病转归（预后）方面的研究进展,精神分裂症的具体特征,是一种慢性的，逐渐衰退的 ，以思维，行为和言语紊乱为特征的精神障碍。患者常外表怪异，不修边幅，出现社会退缩。在发病期，患者常脱离现实，在前躯期与残留期，尽管存在许多其他症状，患者却能与现实保持联系。患者表现情感异常（如情感不适切，情感平淡或情感迟钝）。患者意识清楚，记忆完整，时间、地点及人物定向力完整，智能正常。,精神分裂症的 研究简史Emil Kraepelin(18561926):,提出精神病应分成器质性与功能性二大类（这种观点至今仍在应用）。从临床现象学角度Kraepelin正式命名为“早发性痴呆”，强调此病早期发作，起病于青少年，最终以精神衰退，即“痴呆”为结局。他将早发性痴呆分成紧张型、青春型、偏执型和单纯型。,精神分裂症的研究简史Egen Bleuler(18571939):,在Kraepelin的基础上吸收了Freud的观点，认为本病不一定起病于青春期，不都以痴呆为结局，首次提示“精神分裂症”这个概念一直沿用至今。把精神分裂症的症状分成基本（核心）症状与附加症状，基本（核心）症状为联想障碍，情感淡漠、孤独症与矛盾观念（“4A”症状），附加症状包括幻觉、妄想、紧张症和言语行为障碍等。,精神分裂症的研究简史Kurt Schneider:,对精神分裂症症状作了深入细致的概述。强调精神症状在诊断中的价值。据此，提示了精神分裂症的“一级症状”的理论，如具有下列11项中任何一项一级症状而无器质性疾患，即可诊断为精神分裂症。 思维化声、争论性幻听、评论行为的幻听、躯体被动体验、思维被夺、思维被插入感、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的动机和行为、妄想知觉,精神分裂症的研究简史,Mayer Gross：精神分裂症是一种精神疾患，其特点是具有特征性的精神症状并导致大多数病人的人格破裂（衰败）。具有诊断价值的精神症状包括思维障碍、原发妄想、被动体验、情感淡漠、紧张性行为、幻觉、接触不良、无自知力以及分裂现象。人格破裂（衰败）往往造成慢性残疾。,精神分裂症流行病学研究,精神分裂症患病率： 国内外精神分裂症流行病学研究资料较丰富，研究较深入，但不同地区报道差异很大，总患病率在0.315.0 之间（原因？）。,精神分裂症流行病学研究,精神分裂症流行病学研究,中国精神分裂症流行病学调查70年代发病率调查：山东崂山（最低地区）0.09上海（最高地区）0.35 四川（次高）0.27 1982年12个地区调查：终生患病率：城市6.06 农村3.42 总患病率：城市7.11 农村4.26 女性患病率高于男性，男女比例为1：1.61993年12个地区调查：时点患病率为5.31 终生患病率6.55 ,精神分裂症的病因学研究,病因迄今未明，但并不意味近百年医学科学家们对本病病因的不懈探索毫无进展。病因学研觉有三个基本难点。 （1）没有公认的精神分裂症的动物模型，而在人体上的实验则受到医学伦理学的限制。 （2）大脑皮质高级功能的定位进展不大，我们还不知道理解、推理和判断等心理活动，通过那些具体途径和具体方式在脑内实现。 （3）精神分裂症本身的异质性，许多研究结果只见于部分病人，可重复性较差。,精神分裂症高危因素的研究,精神分裂症患者病前的性格特征Kretschmer将其分为三组 不爱交际、沉默寡言、安静、严肃、怪僻。 胆怯、怕羞、纤弱、过敏、神经质、易激惹、爱好自然和书籍 。举止端庄、操守严谨、迂腐笨拙。,精神分裂症高危因素的研究,性别- 男女患者机会基本相等。年龄-好发于青壮年，国内报道，发病年龄以16 35岁为多，国外报道约半数病人发病于2030岁。美国报道发病高峰男性为1525岁，女性为2535岁。90首次发病年龄与临床类型有关，Kallmamn研究发现，偏执型平均发病年龄为35岁，其他所有类型为23岁，中国陶国泰等，偏执型平均为32.3岁，青春型24.2岁，单纯型22.7岁。种族-没有相关性社会阶层- 据西方国家调查 低社会阶层比高社会阶层患病率高，新近研究发现，许多低社会阶层精神分裂 症患者实为高社会阶层人员患病后生活贫困所致（因病致贫），表明无明显相关性。,精神分裂症高危因素的研究,婚姻状态- 无明显相关性生活事件- 临床发现精神分裂症患者病前常有一些生活事件，但是经统计学研究与对照但无显著性差异，生活事件最多起到诱因作用，因此，精神分裂症又称为“内源性精神病”家族遗传-遗传病学调查揭示，精神分裂症先证者亲属患本病的概率远高于一般人群，血缘关系愈近，患病概率越高。,精神分裂症的研究,城市高于农村：1982年，国内12地区调查显示：城市居民时点患病率为6.06，农村为3.42；总患病率（包括已愈和未愈者）城市为7.11，农村为4.26。 与家庭经济水平负相关：1982年调查显示：经济水平低的居民平均患病率为10.16，经济水平高的为4.75。最低社会阶层的患病率最高（因病致贫）；无职业的人群患病率明显高于在业人群（因病不能就业或失业）。,精神分裂症的研究,女性高于男性： 12地区协作调查资料表明：女性总患病率为7.07，男性为4.33。以35岁以上年龄组明显，男女之比为1:1.6。发病年龄：多在成年早期发病。男性为1525岁，女性稍晚。,精神分裂症的特殊外貌的研究,腭部升高，上眶凹陷或突出，内眦赘皮，眼裂下斜，鼻翼不对称，唇耳距离增加，嘴的宽度减小，耳廓突出，耳叶小，手掌长，小指内屈，通贯掌等；瘦长无力型体型等（为什么？）。,为什么病人变丑了？,精神分裂症患者的大脑无法对他人的表情“心领神会”。-分裂症气氛 部分病人发现脑部有器质性改变精神分裂症患者很难识别眼睛所代表的神情，而fMRI则同时揭示病人的大脑左侧额颞叶网络功能下降。,精神分裂症的嗅觉缺陷,与治疗与否无关（不是药物副作用）；与阳性症状无关；80以上存在临床意义的嗅觉损害；与阴性症状、认知损害、社会功能损害呈正相关；左侧严重；家族遗传性；嗅球体积减小；,父亲年龄,Dolore Malaspina:在以色列做的685例精神分裂症，控制了母亲年龄后，发现父亲年龄是精神分裂症的重要预测指标。与25岁以下的父亲相比，每隔5岁年龄段，子女患精神分裂症的风险就显著增加。45-49为2.02倍，50岁以上是2.96倍。（女性卵子不变，而精子常变）父亲年龄越大，子女患精神分裂症的风险就显著增加。,精神分裂症的诊断,一、三个诊断系统：DSM-5 、ICD-10、 CCMD-3症状学诊断二、各种辅助检查-排除脑器质性疾病、躯体疾病、精神活性物质所致的精神障碍。 确定共病三、精神科评定量表-,症状学诊断标准-,Bleuler（1911）把下列四项症状列为精神分裂症的基本症状（四A症状）： 1联想松弛（Assoziationslockerung）；2、情感障碍（Affektstorung）； 3、孤独症（Autismus）； 4、矛盾症（Ambivalenz）Bleuler重视的主要是阴性症状，而将阳性症状列为附加症状。,症状学诊断标准-,Schneider（1935）首级（一级）症状群 （first rank symptoms，FRS）1、思维化声； 2、对话性幻听； 3、评论性幻听； 4、躯体被动体验； 5、思维被夺； 6、思维被插入； 7、思维被扩散或被广播； 8、被强加的情感； 9、被强加的冲动； 10、被强加的意志行为； 11、妄想性知觉。,（SRS二级症状群）Feighner（1972）标准（圣路易斯标准） 必须符合以下A、B、C三项：A、须满足以下两项： a、一种慢性疾患，症状至少已持续6个月，且社会功能不能恢复到病前水平； b、无符合或疑似情感障碍诊断标准的抑郁或躁狂症状； B、至少具备下列症状之一： a、妄想或幻觉，但无相应的意识迷惘（perplexity）或定向障碍； b、由于逻辑性或条理性缺乏，而难于运用语言进行交流。 C、具备下列三项可确诊为精神分裂症，具备两项则可作为疑似病例： a、独身； b、病前社会适应能力、工作适应能力不佳； c、分裂症家族史； d、一年内无酒中毒或药物滥用所致精神障碍发作； e、40岁以前发病。,19702014诊断标准研究,DSM-I5（美国标准）ICD-110第五章精神和行为障碍诊断标准（国际标准）、 ICD-11即将出台 CCMD-3（中国标准） 此外，还有法国、日本的一些地区性标准。其中以前两种标准影响较大，应用也较广泛。,CCMD-3（中国精神疾病诊断标准）1、症状标准2、严重标准3、病程标准4、排除标准,临床分型根据症状表现疾病发展到一定阶段，根据患者的主要临床相可分成若干类型不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同不同亚型也许还有病因学的不同临床分型对估计预后和治疗反应有一定的指导意义单纯型青春型 紧张型偏执型 其他类型,DSM-5（美国标准）的变化“精神分裂症谱系障碍” 分裂型（人格）障碍 妄想障碍 短暂性精神病性障碍 精神分裂症样障碍 精神分裂症 物质/药物引起精神障碍 由于其他医疗条件所致的精神障碍取消了五轴诊断取消了分型、取消了严重程度标准6大症状，16个月的病程，需排除的其他疾病,常用于精神分裂症的评定量表,简明精神病量表（BPRS) 18项 （ 17分 ） 5类因子分： 焦虑忧郁 、缺乏活动、思维障碍、激活性、敌对猜疑阳性与阴性症状量表（PANSS) 30项 （ 17分） 3类量表分 ： 阳性量表分、 阴性量表分、一般精神病理量表分大体功能评定量表（GAF) 一个项目，即病情概况，9个等级（190分）分数愈高，病情愈轻,精神分裂症的治疗-,精神分裂症的药物治疗-第一代抗精神病药物-氯丙嗪 EPS、泌乳素症、认知损害第二代抗精神病药物-利培酮 代谢综合征第三代抗精神病药物-阿立哌唑,精神障碍药物治疗发展概况,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s,ECT,氯丙嗪,氟哌啶醇 氟奋乃静甲硫哒嗪洛沙平奋乃静,典型抗精神病药,非典型抗精神病药,氯氮平,维思通 奥氮平 思瑞康,Ziprasidone,治疗与预防,精神分裂症的非药物治疗,发热治疗 （Wagner，1877）巴比妥重复注射的睡眠疗法（Klasi。1921）输氧疗法（欧洲，1921）胰岛素休克疗法（Sakei ，1933）卡地阿唑诱发痉挛和戊四氮惊厥疗法（Meduna，1934）（药物抽搐）前额叶白质切断术（Moniz，1935）电休克治疗（Gerletti和Bini，1937）物理及中西结合治疗社会功能康复训练心理干预,第一代抗精神病药的分类,按化学结构 酚噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类按效价 高效价 氟哌啶醇、氟奋乃静 中效价 奋乃静 、洛塞平 低效价 氯丙嗪、甲硫达嗪,部分第一代抗精神病药的常用剂量,部分第二代抗精神病的常用剂量,精神分裂症患者及家属的心理干预（护士-健康教育）,传授精神分裂症的科普知识，使亲属能了解患者的异常表现。降低家庭成员中的负性情绪表达程度，减少批评和指责，使患者感到亲情及关心，同时防止对患者的过分保护，避免依赖性。介绍常用精神药物的治疗作用及可能出现的不良反应，督促患者服药，提高治疗的依从性。讲解如何对待及应付患者出现影响家庭的不良行为，以减轻亲属的紧张不安的心情及精神负担。督促患者参加康复训练，勤作记录，供医护人员参考。有困难时与医护人员联系的方法。,控制危险性减少自杀生存状况,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状去机构化（禁闭）,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小减少复发,19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感,90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子,改善认知；促进社会功能回归社会生活,伴随着心理、社会综合干预措施的发展,缓解阳性症状敌意,攻击肌注用药到口服用药的顺利转换减轻共病抑郁 / 躁狂症状,精神分裂症的全病程治疗,行为控制(急性症状),6个月,缓解阴性症状改善情绪和抑郁症状改善认知功能预防自杀,预防复发重整作用生活质量,714天,12月,18个月,8周,13天,有效地控制急性期症状,长期治疗，预防复发,治疗与预防,精神分裂症的病程及预后,精神分裂症是一种高患病率，高复发率，高死亡率、高致残率的慢性精神疾患（4高）。患者的平均寿命比普通人群大约缩短20。住院天数占所有疾病所致住院天数的20。2040的患者有自杀企图，10%死于自杀。许多患者共病其他躯体疾病。,精神分裂症病人的结局大致有以下5种形式：病情多次复发，间歇期正常或基本正常社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促维持在慢性状态（部分残疾）衰退至终末期（残疾）完全持