消化系统婴幼儿腹泻

,婴幼儿腹泻,腹泻的定义,小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，以6个月-2岁发病率高，造成营养不良、生长发育落后甚至死亡。,易 感 因 素 （一）,婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关： 婴儿胃肠道发育不够成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱。 婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。,易 感 因 素 （二）, 机体防御功能差。 胃酸低。排空快，对胃内细菌杀灭能力若。免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA含量低， 正常肠道菌群建立尚未完善，易患肠道感染。婴儿轮状病毒抗体低，罹病多。母乳中大肠杆菌抗体滴度高，特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。,病因,感 染 性肠炎（病毒、细菌、真菌、 寄生虫等）；霍乱、痢疾 ； 非感染性食饵性腹泻；症状性腹泻； 过敏性腹泻；其他。,感 染 因 素 （一）,肠道内感染(1)病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒及肠腺病毒等(2)细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。 沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血性腹泻。,感 染 因 素 （二）,(3)寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。(4) 其它 ：白色念珠菌性肠炎,非感染性因素 （一）,1. 食饵性（饮食性）腹泻病： 2. 症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。（肠道外感染） 3. 过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻 。,非感染性因素 （二）,4. 糖原性腹泻病：患儿肠粘膜缺乏双糖酶，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。 5. 其他： (1) 不耐受碳水化物； (2) 药物影响； (3) 其他因素：,抗生素相关性腹泻,长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻的机理是：直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻；引起肠道菌群紊乱。,临床表现（病程分类）,病程和分类（1）急性腹泻病 病程在两周以内。（2）迁延性腹泻病 病程在两周至2个月。（3）慢性腹泻病 病程在2个月以上。,临 床 表 现（分型一）,1、轻型病例：患儿无脱水，无中毒症状。大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂；食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐；精神尚好，无中毒症状。,临 床 表 现 （分型二）,2、中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症状多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频繁，每日十数次至数十次；常有呕吐每日1-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样沉渣；早期食欲减退，以后加重，严重者拒食；烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状,临床表现（代酸）,代谢性酸中毒表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。,临床表现（低钾）,低钾血症表现为精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠痹可致肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长出现U波。,临床表现（低钙镁）,低钙血症佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。 低镁血症少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。,常见类型肠炎的特点,1、轮状病毒性肠炎:秋季腹泻，多见6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天。大便镜检少有WBC,轮状病毒检测阳性。,2、产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在夏季，镜检无WBC。,3、侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻頻，为粘液脓血便，常伴高热、腹痛、里急后重，有中毒症状甚至休克，镜检有浓球及WBC.,临 床 表 现（脱水）,水、电解质及酸碱平衡紊乱症状1.脱水（1）脱水程度: （2）脱水性质： 轻度脱水 等渗性脱水 中度脱水 低渗性脱水 重度脱水 高渗性脱水,脱水分度(二干二凹二少二差）,鉴别诊断,大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因引起的腹泻（如轮状病毒、非侵袭性细菌、寄生虫）要与以下的疾病鉴别：生理性腹泻；小肠吸收功能所致疾病：乳糖酶缺乏、过敏性腹泻等。大便有较多的白细胞者 为侵袭性细菌感染所致（如大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等）。要与以下疾病鉴别：细菌性痢疾；坏死性小肠结肠炎等。,治 疗 （一）,原则 ： 调整饮食； 预防和纠正脱水； 合理用药； 加强护理，预防并发症； 较以前的治疗有三个新观念 ： 不禁食； 肠黏膜保护剂的使用； 微生态疗法 ；,治疗 （二）,饮食疗法 护理，对症处理药物治疗： 控制感染； 微生态疗法； 肠黏膜保护剂； 液体疗法,液体疗法,口服补液 静脉补液,液体疗法口服补液（ORS）,成分： 氯化钠 3.5g 碳酸氢钠 2.5g 枸橼酸钾/氯化钾 1.5g 葡萄糖 20 g 加水到 1000ml张力：2/3张（220mmol/L）理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。,口服补液理论基础,液体疗法口服补液（ORS）,适应症： 腹泻时脱水的预防； 轻度脱水； 中度脱水而无明显周围循环障碍者。 禁忌症： 明显呕吐、腹胀； 休克、心肾功能不全； 新生儿； 有严重并发症者。,口服补液盐 （ORS）用量,轻度脱水5080ml/kg；中度脱水80100ml/kg。 无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。 812小时内补足累积损失量；1216小时内维持补液(需稀释一倍后用)。,静脉补液的常用液体,单一溶液 等张: 5%GS； 0.9%NaCl； 1.4%NaHCO3 高张: .10%GS(2张)； .10%NaCl(11张)； .5%NaHCO3(3.5张)； .10%KCl(8.9张),常用混合溶液的成分和简易配制,溶液 种类 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl NS (等张) 1 . 100 9 1.4%NB (等张) 1 100 28302:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47501:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 254:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 30331:2液 (1/3张) 1 2 500 151:4液 (1/5张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,液体疗法时常用溶液换算方法,0.9%NaCl 100ml= 5%GS100ml + 10%NaCl 9ml （等张）5%GS100ml + 10%NaCl 6ml （2/3张）5%GS100ml + 10%NaCl 4.5ml （1/2张）5%GS100ml + 10%NaCl 3ml （1/3张）5%GS100ml + 10%NaCl 2ml （1/5张） 1.4%NaHCO3 100ml （等张）= 5%GS100ml+5%NaHCO32830ml（等张） 5%GS100ml+5%NaHCO310ml（1/3张） 5%GS100ml+5%NaHCO35ml（1/6张） 5%GS100ml+5%NaHCO37ml（2/9张）,几种混合液的计算方法,2：1液 150ml 处方： 10%G.S 150ml + 10%NaCl 9ml +5%NaHCO3 15ml iv gtt st!4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 10ml + 5%NaCHO3 15ml iv gtt st!2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 15ml + 5%NaCHO3 25ml iv gtt st!1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl 10ml iv gtt st!生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl 5ml + 10%KCl 3.5ml iv gtt st!,静脉补液,原则：先快后慢；先浓后淡； 见尿补钾；见惊补钙；见酸补碱 ；第一天内补液的两个阶段三个部分： 补充累积损失量为主的阶段； 维持补液阶段（补继续损失量和生理需要量）第一天内的补液总量为： 轻度脱水 90120ml/kg 中度脱水120150ml/kg 重度脱水150180ml/kg,静脉补液第一阶段,补液量：根据脱水程度决定 轻度脱水50ml/kg 中度脱水100120ml/kg 重度脱水120150ml/kg 因为小儿体液总量随年龄增长逐渐减少而达成人水平, 故学龄前和学龄儿童应分别用上述量的3/4和2/3。,静脉补液第一阶段,补液的种类： 根据脱水的性质决定 等渗性脱水1/2张 低渗性脱水2/3张 高渗性脱水1/3张 补液速度 ： 累积损失量应于开始输液的812小时补足,约 810ml/kghr ； 重度脱水或中度 伴外周循环障碍者, 应首先在头 半小时内扩容 ； 低钠血症的纠正速度可稍快, 高钠血症则宜稍慢。,静脉补液第二阶段维持补液,补充异常的继续损失量： 补液量1040ml/kg 张 力1/3张 补充生理需要量： 补液量60ml/kg 张 力1/31/5张或生理维持液补液速度： 在补充累积损失量后的1416小时内均匀输入.约 45ml/kghr。根据病情及血气, 血电解质再进行纠酸, 补充K+，Ca+，Mg+ 。,静脉补液纠正酸中毒,因输入的混合液中有一部分碱液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒可随即纠正。 若PH7.2或有重度酸中毒，需另加碱液纠正。 无血气，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算， 5%NaHCO3 1ml/kg可提高HCO3-1mmol/L。 先给1/2量稀释后补给，然后根据病情加减。 根据血气剩余碱（BE）计算碱液，所需 5%NaHCO3的ml数=(-BE)0.5体重， 同样先给1/2量，然后根据病情、血气调整用量。,静脉补液纠正低钾,轻度低钾每日口服 KCl 2030mg/kg； 重度低钾需静脉补钾，浓度常为0.2%（不超过0.3%），全日KCl总量3045mg/kg，均匀分布于全日静脉补液中，时间不宜短于8小时。,静脉补液纠正低钙,可用10%葡萄糖酸钙510ml，稀释一倍后缓慢静脉推注。然后根据病情及血钙调整用量。,静脉补液纠正低镁,25%硫酸镁每次0.1mg/kg，深部肌肉注射，每日34次，症状缓解后停用。,第一天的补液方案总结如下：,注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/41/3,静脉补液病例分析,6个月婴儿, 体重7.5kg, 重度等渗性脱水, 请设计第一天静脉补液方案。,静脉补液一,总量：1807.5=1350ml扩容：207.5=150ml 用2:1液 - 10%GS 150ml 10%NaCl 9ml 1/2hr内 5%NaHCO3 15ml -,静脉补液例,补充累积损失量：1007.5=750ml 实际应用量： 750150=600ml 用2:3:1液 812hr内 - -