重症病人营养支持PPT课件

重症病人营养支持 1 重症病人营养支持 呼吸监护公丕花2011 06 07 重症病人营养支持 2 主要内容 营养支持的重要意义营养的基础知识胃肠外营养 PN PARENTERALNUTIRTION 胃肠内营养 EN ENTERALNUTRITION 营养水平的评估具体实例 重症病人营养支持 3 营养支持的重要意义 负平衡会导致重症患者死亡率增加多脏器衰竭发生率增高上机病人脱机困难干扰组织修复 降低伤口愈合能力降低免疫功能 抗感染能力下降营养过剩加重循环及呼吸系统负担脂肪沉积 脂肪肝增加蛋白质的氧化率和尿氮排泄量 加重肝 肾负担 重症病人营养支持 4 营养代谢的基础知识 机体能量消耗的估算 Harris Benedict公式男性BEE kal d 66 4730 13 7513W 5 0033H 6 7750A女性BEE kal d 655 0955 9 5634W 1 8496H 4 6756AW 体重 H 身高 A 年龄 重症病人营养支持 5 营养代谢的基础知识 能量需求 能量需求 kg d 休息状态25 30Kcal轻体力活动30 35Kcal中体力活动35 40Kcal重体力活动 40Kcal重症病人能量需求25 45Kcal体重按照理想体重和实际体重的均值计算 重症病人营养支持 6 营养代谢的基础知识 不同营养物质功能特点 每克营养物质氧化代谢产生的能量碳水化合物 4 17kcal蛋白质 4 4kcal脂肪 9 3kcal不同营养物质的呼吸商RQ VCO2 VO2蛋白质RQ 0 8脂肪RQ 0 7碳水化合物RQ 1 0 重症病人营养支持 7 3 热氮比 1959年 FrancisMorre提出 为保证输入的氮能被用以合成蛋白质 每输入1g氮 即6 25g蛋白质 需要同时提供628kJ 150kcal 的热量 非蛋白热 氮比 NPC N 125 150 kcal 1 g 重症病人营养支持 8 4 营养支持原则 每日能量需要量25 45kcal kg d 营养物质产热比 碳水化合物45 55 脂肪55 45 蛋白质 1 2 1 8g kg d非蛋白热量 氮为120 150kcal 1gN 重症病人营养支持 9 4 营养支持原则 优先肠内营养 肠道是否可用 消化道出血 胰腺炎 胃肠道功能是否紊乱 腹腔内疾患 胃肠道供给量是否可以满足病人的需要有无肠外营养的禁忌症周围静脉营养与中心静脉营养非蛋白热量 氮为120 150kcal 1gN 重症病人营养支持 10 全胃肠外营养 重症病人营养支持 11 全胃肠外营养要素 常规营养物质葡萄糖nonproteincalories NPC非蛋白热卡脂肪蛋白质含氮16 无水蛋白质6 25g 含氮1g 其它营养成份1 电解质6种 钾 钠 氯 钙 镁 磷2 微量元素 铁 碘 锌 铜 硒 铬 锰 磷8种 14种3 维生素 水溶性9种脂溶性4种 重症病人营养支持 12 微营养素 水乐维他 格利福斯 安达美 维他利匹特 重症病人营养支持 13 肠外营养途径 PPN并发症 血栓 化脓性血栓静脉炎 液体外渗营养液渗透压 葡萄糖 5mOsm g氨基酸 10mOsm g电解质 1mOsm mEq葡萄糖150g L氨基酸50g L 1400mOsm L电解质150mEq LPPN可以耐受900mOsm L渗透压 重症病人营养支持 14 中央和外周静脉营养 重症病人营养支持 15 肠外营养指南 A S P E N 总指南 1 不能 不容许 不愿进食足够量食物以维持机体营养需求 病人已经或可能发生营养不良 2 PPN用于不能进食或不能吸收经口或经管道提供的营养 不适用CPN时 3 CPN适用于1周以上营养支持的患者 患者使用外周静脉受限 需要大量营养物质 PPN营养支持的利大于弊 重症病人营养支持 16 肠外营养适应症 肠道功能症状 恶心 呕吐 腹泻 腹胀 腹痛肠内营养失败表现 胃潴留 200ml 吸入肺炎 重症病人营养支持 17 能源制剂碳水化合物制剂 葡萄糖 提供4 1kcal g 浓度范围2 5 70 Ph3 5 6 5 10 用于CPN高渗糖的危害 细胞内失水 渗透性利尿 高渗昏迷 肠外营养制剂 重症病人营养支持 18 脂肪制剂 组成 植物油 乳化剂 卵磷脂 大豆磷脂 等渗剂 甘油 水 氢氧化钠 PH调节剂 6 5 9 0 脂肪乳剂提供的热卡最大50 能量糖脂比2 1 提供能量 9kcal g 必需脂肪酸 携带脂溶性维生素 大小 0 6 m的乳剂 10 30 重症病人营养支持 19 中链甘油三酯 MCT 的优点 中链甘油三酯 MCT 能够直接进入线粒体进行氧化 而长链甘油三酯 LCT 则需要逐步降解生成乙酰辅酶AMCT氧化供能迅速 更易从血流中廓清力能488kcal 250ml力保肪宁488kcal 250ml 重症病人营养支持 20 优点 供能高 渗透作用小 供给必需脂肪酸 无利尿作用 手术和创伤时主要的能源 代谢后呼吸商比较低 代谢与内源脂肪相同缺点少数病人会产生乳糜血症输注速度慢 250ml需要至少6h 脂肪乳剂的优缺点 重症病人营养支持 21 1克氮 6 25克蛋白质蛋白质中氮的含量占16 氧化产生4kcal g热量 3 20 分类 必需AA非必需条件必需 氨基酸制剂 重症病人营养支持 22 平衡氨基酸 8 5 乐凡命 渗透压810mOsm 谷胺酰胺 Gln 力太 渗透压921mOsm 复方氨基酸3AA 肝病复方氨基酸9AA 肾用氨基酸 重症病人营养支持 23 乐凡命 8 5 乐凡命250ml含氮3 5g 能量85Kcal无严重肝肾疾病的患者 重症病人营养支持 24 谷胺酰胺 Glutamine Gln 谷胺酰胺是体内最丰富的游离氨基酸 约占总游离氨基酸的50 机体内Gln的75 储存于骨骼肌中 其余在肝脏中 Gln转运1 3的氨基酸和氮 是将氮源从骨骼肌转运到内脏器官的主要载体 Gln是嘌呤 嘧啶合成的前体 神经递质 氨基丁酸的合成前体Gln是胃肠道细胞代谢的重要原料 Gln缺乏将导致肠道屏障功能受损 引起胃肠道毒素和细菌移位肠外营养制剂 力肽 莱美活力 丙胺酰 谷胺酰胺 肠内营养制剂 维沃 游离谷胺酰胺 重症病人营养支持 25 力太 用量 丙氨酰 谷氨酰胺0 3 0 4g kg 天力太 1 5 2 0ml kg 天力太 100 140ml 70kg 天最大剂量 力太 2 0ml kg 天规格 50ml 100ml玻璃瓶装20 的高浓度输液100ml含 20gL 丙氨酰 L 谷氨酰胺 8 20g丙氨酸13 46g谷氨酰胺渗透压921mosmol L 重症病人营养支持 26 三合一 全合一 组成 葡萄糖氨基酸脂肪乳电解质微量元素维生素优点 渗透压降低减少线路操作 重症病人营养支持 27 ex 卡文 Kabiven 每1000ml的配方如下 能量720kcal 碳水化合物37 脂肪45 蛋白质18 非蛋白热卡为590kcal 氮3 8g卡文的非蛋白热氮比为590 3 8 155 1 重症病人营养支持 28 全合一优点 所有成分无菌混合自动混合仪输液时的操作减少管道和泵的费用减少储存简便 适合家庭PN葡萄糖和静脉的耐受性增强适合应用于液体受限的患者性价比可能更好 重症病人营养支持 29 肠外营养治疗的监测 体温 脉搏 呼吸 血压 体重每日的出入量 血糖 氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝 肾功 重症病人营养支持 30 肠内营养 Ifthegutworks useit 当肠道有功能时 应采用肠内营养 重症病人营养支持 31 肠内营养的优势 维护胃肠道结构和功能的完整性 维持消化液和消化道激素的分泌保护肠粘膜屏障 防止细菌易位造成的肠源性感染更符合人体生理 直接营养胃肠道 重症病人营养支持 32 早期肠内营养 投给途径 鼻胃管 鼻空肠导管 胃 肠造瘘等病人处于头高脚低位 置入胃管或空肠造瘘管 用泵或重力滴注 开始40 60ml h 以后每24小时增加10ml h若患者出现腹痛 腹胀或腹泻 说明注入过快或量过大 需及时调整 重症病人营养支持 33 肠内营养的分类 成分制剂 EN 水解蛋白为氮源的成分制剂 氨基酸为氮源的成分制剂 非成分制剂 商品匀浆制剂 整蛋白氮源的制剂 组件制剂 蛋白质 糖脂肪 维生素等 疾病导向型制剂 婴儿 肝 肾 呼吸系统 高脂低糖 瑞能低蛋白血症 瑞高血糖代谢异常 瑞代 重症病人营养支持 34 能全力 瑞代 二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维 DF 来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘 减少与肠内营养相关的腹泻的发生 维持结肠功能正常 维持肠道屏障 重症病人营养支持 35 瑞素 瑞高 整蛋白 无膳食纤维 不含膳食纤维 重症病人营养支持 36 百普力 维沃 预消化 百普力 短肽维沃 游离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持 重症病人营养支持 37 Eg 能全力主要营养参数 能量密度 1kcal ml 蛋白质含量蛋白质产热占总热量的百分率 高氮制剂蛋白质热量大于20 16 蛋白质来源包括整蛋白 短肽 氨基酸 整蛋白 投给途径管饲或口服 根据口味 管饲口服均可 重症病人营养支持 38 瑞高特点Fresubin750MCTProductFeature N NPC1 100能量 1500kcal l能量分布 20 35 45 蛋白质 脂肪 糖 蛋白质 75g l脂肪 58g lMCT33g l碳水化合物 170g l 重症病人营养支持 39 全营养配方高氮热比1 100高蛋白含量 为同体积标准配方的2倍 可作为病人营养支持的唯一来源加速氮平衡 特别适用高蛋白需求的病人 低蛋白血症 高分解代谢 瑞高特点 益处 Fresubin750MCTProductFeature Benefits 重症病人营养支持 40 高能量密度 1 5kcal ml 高MCT渗透压低 尤其适合能量需求高而液体入量受限患者更快吸收 更好的肠道耐受性代谢过程简单 更好的肝脏耐受直接被小肠粘膜吸收 更快供能避免高渗性腹泻 瑞高特点 益处 Fresubin750MCTProductFeature Benefits 重症病人营养支持 41 瑞高临床适应症和用法用量 预防和纠正低蛋白血症烧伤 严重创伤等应激高代谢疾病术前和诊断前肠道准备伴有脂肪吸收不良的营养不良病人伴有肝胆功能异常的内 外科病人老年病人 20 30ml kg day 重症病人营养支持 42 瑞代是唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品 在营养支持过程中使用瑞代 将减少血糖波动对患者的危害 瑞代特点 重症病人营养支持 43 瑞代 营养 但不升血糖 降低应激性高血糖的发生及危害 重症病人营养支持 44 缓释淀粉的吸收 普通肠内营养 瑞代 重症病人营养支持 45 TPF D可以作为患者的唯一营养来源 管饲 造口 或补充营养来源 口服 TPF D含膳食纤维 可作为长期营养来源 临床应用 重症病人营养支持 46 重症病人营养支持 47 重症病人营养支持 48 市售的肠内营养制剂比较 重症病人营养支持 49 胃肠内营养常见问题 Troubleshooting 重症病人营养支持 50 重症病人营养支持 51 重症病人营养支持 52 重症病人营养支持 53 联合营养支持方式 部分肠内和部分肠外营养 Partialparenteralnutrition PPN 重症病人营养支持 54 EN PN联合治疗的优点 肠内营养更经济维持肠道功能刺激GALT很难达到营养目标 肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标 重症病人营养支持 55 营养状态的评估 人体测量学 anthrometry 体重体重改变体重指数皮褶厚度上臂围和上臂肌围生化及实验室检查血清蛋白及前白蛋白肌酐身高指数肌酐身高比免疫功能 重症病人营养支持 56 一 人体测量学指标 anthrometry 重症病人营养支持 57 1 体重 bodyweigh 实际体重 理想体重 重症病人营养支持 58 1 体重 体重改变 通常体重 实际体重 通常体重 100 重症病人营养支持 59 1 体重 体重指数BMI bodymassindex 体重 kg 身高2 m2 重症病人营养支持 60 2 皮褶厚度 skinfoldthickness 反映皮下脂肪含量三头肌皮褶厚度 TSF tricepsskinfoldthickness测量方法 肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点以上2cm 以皮褶厚度计测量参考值 男性8 3mm 女性15 3mm低于90 为异常 重症病人营养支持 61 3 上臂围 AC 和上臂肌围 AMC 反映体内蛋白质贮存水平 与血清白蛋白相关上臂围 上臂自然下垂 取上臂中点 用软尺测量上臂肌围 armmusclecircumference AMC cm AC cm 3 14 TSF cm AMC参考值 男24 8cm 女21 0cm 90 为异常 重症病人营养支持 62 二 生化和实验室检查 重症病人营养支持 63 1 血浆蛋白 重症病人营养支持 64 2 肌酐身高指数 CHI Creatinineheig