泌尿系统梗阻结石及肿瘤

泌尿系统肿瘤 金百冶 浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科 泌尿 男生殖系统各部位都可发生肿瘤 包括肾肿瘤 肾盂输尿管肿瘤 膀胱肿瘤 前列腺肿瘤阴茎肿瘤及睾丸肿瘤等 肾肿瘤 肾细胞癌占原发性肾恶性肿瘤的80 90 高发年龄 50 70岁男女比例 病因 危险因素吸烟化学物质接触 职业暴露染色体畸变 抑癌基因缺失遗传因素 VonHippel Lindau病 肾细胞癌病因不清 病理 绝大多数发生于一侧肾 常单发 10 左右为多发 遗传性肾癌常表现为双侧 多发 起源于近曲肾小管上皮细胞 发生在肾皮质 切面 黄色或橘黄色 基本病理分型 肾透明细胞癌 乳头状肾细胞癌 肾嫌色细胞癌 未分类肾细胞癌 发病机制 肾细胞癌富有血管成分 可直接侵犯肾周脂肪组织 也可通过肾静脉扩散至邻近脏器 最常见转移部位是肺 还能转移至肝 骨骼 同侧邻近淋巴结 肾上腺及对侧肾 临床症状 肾癌三联征 血尿 腰痛及腹部肿块 但目前该临床表现出现率不到15 大部分患者因体检而发现该病 副瘤综合征 10 40 患者会出现 表现为高血压 贫血 体重减轻 恶病质 发热 肝功能异常等 见下图 临床表现 副瘤综合征 诊断 超 无创 快捷 简便 鉴别肿瘤与囊肿 IVU 显示肾盂或肾盏受压变形 扭曲及拉长了解双侧肾功能 CT 重要价值肿瘤分期鉴别其他疾病 MRI 作用与CT相近 但血管显像优于CT血管造影 疑难病例诊断PET CT 了解远处转移情况肾穿刺活检 价值有限 对不能手术的晚期患者 穿刺活检明确诊断 肾癌的临床分期 TNM系统 肾癌的临床分期 肾癌的临床分期如下 工期T1N0M0 期T2N0M0 期T1 2N1M0T3a 3bN0 1M0 期T4任何NM任何TN2 3M0任何T任何NM1 治疗 A 局限性肾癌 T1 2N0M0 期 外科手术 最有效的治疗的方法 根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法 切除范围包括 肾周筋膜 肾周脂肪 患肾 同侧肾上腺 肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管 根治性切除术目前不常规行同侧肾上腺切除术 但以下情况推荐 术前CT发现肾上腺异常或术中发现异常考虑肾上腺转移或直接受侵 治疗 部分肾切除术 保留肾单位手术 孤立肾 肿瘤分期T1a期 肿瘤大小 4cm 单发无症状 肿瘤位于肾脏一极 双侧肾癌 治疗 对于不能耐受手术的病人 可采用射频消融 高能聚焦超声或冷冻消融等微创方法 肾动脉栓塞可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法 治疗 B 局部进展性肾癌 T1 2N1M0 T3N0 1M0 临床分期 期 根治性肾切除术为首选治疗方法而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度 患者身体状况等因素综合考虑 区域或扩大淋巴结清扫术对T3bN0M0患者建议行肾静脉或腔静脉瘤栓取出术 治疗 C 晚期广泛转移的肾癌 临床分期 期 肾切除术 减轻瘤负荷放疗 肾癌对放疗并不敏感化疗免疫治疗 如IL 2 INF alpha等 约15 有效分子靶向治疗 eg sorafenib 随访 T1 T2患者每3 6月随访一次连续3年 以后每年随访一次 T3 T4患者每3月随访一次连续2年 第3年每6月随访一次 以后每年随访一次 肾母细胞癌又称Wilms瘤 肾胚胎瘤是小儿最常见的肾实性肿瘤 5岁发病占80 发病平均年龄3 5岁男 女约为1 1双侧发病约为5 病理 从胚胎性肾组织发生由间质 上皮和胚芽三种成分组成转移途径 1 侵犯周围组织和器官2 淋巴转移3 血行转移 肺 肝 脑 1 腹部肿块 最重要的症状 2 血尿3 腹痛4 其他 发热 高血压 红细胞增多症 泌尿系统异常等 临床表现 诊断要点发现上腹部有较光滑的巨大肿块1 超声2 静脉尿路造影3 CT或MR鉴别诊断巨大肾积水 肾上腺神经母细胞瘤 治疗原则手术 化疗 放疗和综合治疗早期 以患肾切除术为首选术前化疗 放线菌素D ACTD 长春新碱 VCR 术后 化疗与放疗 肾盂肿瘤 发病年龄多数平均65岁 男 女约1 2 90 为尿路移行上皮肿瘤早期即可出现间歇无痛性肉眼全程血尿 1 3患者腰部钝痛 偶有肾绞痛 晚期消瘦 贫血 下肢水肿 腹部肿块及骨痛等 多数无显著的阳性体征 诊断 尿脱落细胞检查膀胱镜检查 观察哪侧输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤 输尿管肾镜检查 可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查 诊断 静脉尿路造影 CTMRI 治疗 以手术治疗为主 手术原则 患肾 同侧输尿管全长切除以及同侧输尿管口周围的部分膀胱组织切除 膀胱肿瘤 泌尿系最常见肿瘤男女比 3 4 1高发年龄 50 70岁 病因 吸烟化学物质接触其他 慢性感染 滥用含非那西丁的止痛药 盆腔化疗等 病理 分期非肌层浸润性膀胱癌 Tis Ta T1 和肌层浸润性膀胱癌 T2以上 分级 Grade1mildanaplasiaGrade2moderateanaplasiaGrage3markedanaplasia TMN分期 临床症状 无痛性血尿 最常见表现其它 尿频尿急尿痛 盆腔疼痛 下肢水肿 盆腔包块 尿渚留 体重减轻 肾功能不全 腹痛或骨痛 诊断 实验室检查 常规检查 血尿 可能有脓尿尿脱落细胞学检查 尿液取材十分重要膀胱镜 最重要 显示肿瘤数目 大小 外观 位置等 必要时可行病理活检 B超 简便 无创 了解肿瘤部位 大小等 CTMRI 多用作分期 治疗 非肌层浸润性膀胱癌 Ta T1 Tis TURBt膀胱灌注化疗 表柔比星 丝裂霉素 吡柔比星 羟喜树碱 BCG等 浸润性膀胱肿瘤膀胱全切术 1 肌肉浸润的膀胱肿瘤T2 T4a N0 NX M0 2 BCG治疗无效的高危非肌层浸润性T1G3和Tis膀胱癌3 反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等尿流改道术 原位新膀胱术回肠通道术输尿管皮肤造口术 治疗 对于多数保留膀胱的浸润性膀胱癌患者 可通过经尿道途径切除肿瘤 但部分可行膀胱部分切除术 肿瘤位于膀胱憩室内 输尿管开口周围或肿瘤位于经尿道手术操作盲区 有严重尿道狭窄或无法承受截石位患者 放疗现代的3 D放疗可作为要求保留膀胱病人的选择 化疗转移性肿瘤 辅助化疗 新辅助化疗 膀胱癌术后随访 非肌层浸润性膀胱癌高危 前2年膀胱镜检查3月 次 第3年6月 次 第5年1年 次低危 术后3月第一次膀胱镜检查阴性 建议术后1年时行第二次膀胱镜 之后每年一次直到第5年中危 介于低危与高危两者之间一旦复发 治疗后随访方案按上述重新开始 肌层浸润性膀胱癌根治性膀胱切除术后患者应该根据肿瘤分期确定随访方案并进行终身随访 随访项目包括肿瘤是否复发或转移 手术及尿流改道相关并发症 前列腺癌 西方国家男性最常见的肿瘤近年来中国的发病率日益增加随年龄增加发病率增加 病因学 年龄因素基因影响激素影响 雄性激素依赖化学物质其它因素 病理 约98 前列腺癌为腺癌 前列腺的外周带是癌最常发生的部位 Gleason评分系统 部位 淋巴结和骨肺 肝 膀胱和肾上腺等 血行转移淋巴转移直接侵犯邻近器官如精囊 转移途径 前列腺癌TNM分期 临床分期 TNM分期 T1期T1a偶发肿瘤体积所切除组织体积的5 直肠指检正常T1c单纯PSA升高 穿刺活检发现肿瘤 直肠指检正常T2期T2a肿瘤局限于单叶 并单叶1 2T2c肿瘤侵犯两叶 但局限于腺体内T3期T3a肿瘤侵犯并突破一叶或两叶包膜T3b肿瘤侵犯精囊 T4期肿瘤侵犯膀胱颈 尿道外括约肌 直肠 提肛肌和 或 盆壁 T1期T2期T3期T4期 临床表现 多数前列腺癌没有症状梗阻及刺激症状 尿频尿急 排尿困难 尿线变细晚期 骨痛 脊髓压迫症状 排便失禁等 诊断 直肠指检 重要价值 前列腺结节 质硬 实验室检查 PSA正常 4 0ng ml灰色区间 4 0 10 0ng ml trans rectalultrasonography TRUS 重要手段之一MRI 用于观察有无局部转移 有助分期 前列腺穿刺活检 确定性诊断 治疗 A 局限性前列腺癌等待观察 主动监测 前列腺癌一般发展缓慢 病程较长 对于预期寿命小于10年或身体状况不宜手术的患者可以采取等待观察根治性前列腺切除 治疗前列腺癌最佳的方法放疗 包括外照射及内放疗内分泌治疗 药物去势 手术去势 B 局部进展性或转移性前列腺癌内分泌治疗 药物去势 手术去势放疗化疗 阴茎癌 病因学与卫生习惯差有明确关系 其他 吸烟 外生殖器疣等病理学多数为鳞状细胞癌 占95 临床表现 肿瘤的局部病灶 表现为局部硬结 红斑 溃疡等特征 出血 脓性分泌物 恶臭腹股沟淋巴结肿大影像学检查如胸片 骨扫描 CT可发现肿瘤的远处转移 必要时活检明确诊断 治疗 原发肿瘤1 原位癌可选用氟尿嘧啶软膏局部涂抹或激光照射 2 阴茎部分切除术 3 阴茎全切术 局部淋巴结处理需鉴别转移性淋巴结及炎症反应性淋巴结远处转移肿瘤博来霉素等联合化疗 睾丸肿瘤 较少见 约占泌尿生殖肿瘤的3 9 15 35岁青壮年男性最常见的实体肿瘤 病因不明 可能与隐睾 种族 遗传 化学致癌物质 损伤 感染 内分泌等有关 病理 原发性睾丸肿瘤 生殖细胞 占90 95 精原细胞瘤胚胎癌畸胎瘤绒毛膜癌卵黄囊瘤 非生殖细胞 占5 10 间质细胞支持细胞 淋巴转移 后腹膜 血行转移 肺 骨 肝 继发性睾丸肿瘤 主要来