李红月抗心绞痛药描述

第二节抗心绞痛药Anti anginaPectorisDrugs 医学教研室李红月 学习目标 掌握 抗心绞痛药物分类及代表药 硝酸甘油的临床应用 不良反应及注意事项 熟悉 受体阻断药 钙拮抗药的应用 了解 其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点 心绞痛概述 心绞痛 anginapectoris 是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征 注 是症状 不是疾病 典型表现 胸骨后部压榨样疼痛并向左上肢放射 最常见的原因 冠状动脉粥样硬化 占90 以上 相对缺血缺氧亦可引起 心绞痛的分型 一 WHO分型 1 劳力性心绞痛 anginapectorisofeffort 稳定型 病情稳定 且病程1 3月无改变 初发型 病程在1个月以内 恶化型 有心绞痛史 近1月内病情恶化 可发展为心梗 2 自发性心绞痛 spontaneousanginapectoris 卧位型 卧位 安静状态下引起心绞痛发作变异性心绞痛 冠脉痉挛引起 ST段压低梗塞后心绞痛 急性心梗后反复发作 随时可能再发生心梗 中间综合症 介于心绞痛和心梗之间 梗死前奏 3 混合型心绞痛 兼有劳累型和自发性心绞痛的临床表现 二 临床分型 稳定型心绞痛不稳定型心绞痛变异型心绞痛 冠脉造影可见固定AS斑块 劳累 情绪激动或紧张等因素诱发 由AS斑块改变 PLT聚集 血栓形成等因素引起 易转化为心梗 由冠脉痉挛引起 两种归宿 治愈 转化为不稳定型心绞痛 冠脉痉挛 冠脉粥样硬化或血栓 冠脉狭窄 心肌缺血缺氧 心肌耗氧量增加 心室壁张力增加 心肌收缩力增加 心率加快 无氧代谢产物乳酸 丙酮酸 组胺 K 等聚积 刺激神经末梢 心绞痛 病理生理机制 心绞痛的治疗途径 一 增加冠脉血流 加强供氧 不可行 二 抗血栓 可行 三 降低心肌耗氧量 可行 二项乘积 收缩压 心率 三项乘积 收缩压 心率 左室射血时间 心绞痛的治疗药物 一 常用药物 硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药 二 其他药物 尼可地尔 使KATP通道开放 地拉卓 抑制腺苷分解 双嘧达莫 抑制PLT聚集和腺苷摄取 卡维地洛 阿司匹林 肝素等 一 硝酸酯类 常用药物 硝酸甘油 硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯 硝酸甘油戊四硝酯硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 药理作用 松弛平滑肌 尤其是血管平滑肌 扩张静脉作用比动脉明显 在动脉对大 中动脉强于小动脉 作用机制 1 扩血管机制 2 抗心绞痛机制 硝酸甘油 nitroglycerine 附 扩血管机制示意图 硝酸甘油 血管内皮 NO 鸟苷酸环化酶 GTP cGMP cGMP依赖性蛋白激酶 内钙释放 外钙内流 Ca2 i 平滑肌舒张 同时抑制血小板聚集黏附 抗血栓形成 有利于心绞痛治疗 释放 激活 2 抗心绞痛机制 降低心肌耗氧量 治疗量可扩张容量血管 使回心血量 心脏前负荷 室壁张力 耗氧 较大剂量舒张动脉 心脏后负荷 注 大剂量时 动脉血压下降反射性兴奋交感神经 使心肌收缩力 心率 心肌耗氧量 2 增加冠脉血流 改善缺血区血供 扩张较大的心外膜血管 狭窄冠脉及侧支 促进缺血区氧供应 降低室壁张力和左室收缩末期压力 促使血液由心外膜流向心内膜 思考 如果是只扩张小血管的药物 产生的效果和硝酸甘油有何不同呢 非缺血区 缺血区 对照 硝酸酯类的效应 非缺血区 缺血区 输送血管 阻力血管 心绞痛时 左室壁张力 心外膜与心内膜的压力差减小 心内膜下缺血更加严重治疗后 左室壁张力 心外膜与心内膜的压力差增大 心内膜下缺血得到改善 3 保护缺血区心肌 释放NO PGI2 降钙素基因相关肽 CGRP 所致 体内过程 口服易吸收 但首关效应明显 生物利用度仅为8 常舌下含服 生物利用度可达80 也可用2 硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上 含服后1 2分钟起效 持续20 30分钟 在肝内经谷胱甘肽 有机硝酸酯还原酶代谢 产物由肾排出 临床应用 心绞痛 各型都可防治 急性心梗 降低心肌耗氧量 减少梗死范围 充血性心衰 降低心脏前后负荷 缓解肺淤血 使CO增加 不良反应 血管扩张引起 搏动性头痛 面颈部皮肤潮红 眼压升高 体位性低血压 反射性心率加快 注 大剂量可引起高铁血红蛋白血症或发绀 应减量或停药 必要时静注亚甲蓝 2 耐受性 2 3周达高峰 停药1 2周可恢复 耗竭体内巯基所致 注 小剂量间歇给药 补充巯基 思考 炸药厂工人为何会有搏动性头痛产生 工作一段时间为何自动减轻 如果休假后回到工厂如何避免再产生搏动性头痛 硝酸异山梨酯 isosorbidedinitrate 消心痛 舌下含服2 5min起效 口服20 40min起效 持续1 6h 戊四硝酯 pentaetrithrityltetrani trate 硝酸戊四醇酯 口服约5 30min起效 持续4 6h 二者比硝酸甘油作用时间延长 但效果较弱 其他硝酸酯类药物 二 受体阻断药 常用药物 普萘洛尔 吲哚洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔等 药理作用 降低心肌耗氧量 心脏负性作用 使后负荷下降 心肌耗氧量减少 增加缺血区供血 减慢心率 使舒张期延长 利于血液从心外膜流向心内膜 改善心肌代谢 减少非酯化脂肪酸形成 减少组织对葡萄糖的利用 普萘洛尔 propranolol 临床应用 心绞痛 适用于稳定型和不稳定型心绞痛 可减少硝酸甘油用量 尤适于心绞痛伴高血压或心律失常 不适于变异型心绞痛 其他 见传出神经系统用药 附 应用注意 个体差异大 一般小剂量开始 逐渐达有效剂量 长期用药不能骤然停药 以免出现反跳现象 与硝酸甘油合用可以产生协同作用 思考 普萘洛尔和硝酸甘油合用治疗心绞痛有什么好处 需注意什么 注 二者合用可能导致BP严重下降 合用时两者均须减量 三 钙拮抗药 常用药物 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓 哌克昔林 普尼拉明等 药理作用 增加缺血区供血 扩张冠脉输送血管和小阻力血管以及痉挛冠状动脉 降低心肌耗氧量 降低心肌收缩力 减轻后负荷 组织细胞内钙超负荷 减轻心肌细胞损伤 抑制血小板聚集 使PLT内钙减少导致 临床应用 各种心绞痛 需选择用药 硝苯地平 心痛定 扩张冠脉 对变异型心绞痛效果好 维拉帕米 异搏定 与地尔硫卓 合心爽 可治疗稳定及不稳定型心绞痛 尤其伴心律失常者 后者也可用于变异型心绞痛 氨氯地平 对血管选择性更高 稳定性心绞痛 变异型心绞痛效果显著 思考 钙拮抗药可以和硝酸甘油合用吗 应注意什么 1 前者主要扩张小动脉 后者主要扩张静脉 且二者都可扩张冠脉 合用后扩张血管作用增加 因此这种联合用药合理且有效 2 注意 1 二者都可使BP显著下降 反射性心率加快 故二者都要减量 2 最好选作用缓和的钙拮抗药或新型钙拮抗药如氨氯地平 思考 钙拮抗药可以和 受体阻断药合用吗 应注意什么 1 两者都可以减轻后负荷 使心肌耗氧量下降 产生协同作用 前者还可降低 受体阻断剂引起的外周血管阻力增加 2 注意 二者都可使BP显著下降 故合用时二者都要减量 第五节其他抗心绞痛药 卡维地洛 carvedilol 可阻断 1受体 减少心肌耗氧量 阻断 1受体降低后负荷 抑制心肌肥厚 有一定的抗氧化作用 可用于稳定和不稳定型