流行病学突发事件流行病学食品江洪波

,突发公共卫生事件流行病学 (Epidemiology of Emergency Events ),1,2003年5月3日,北京长安街,2,中国内地传染性非典型肺炎地区传播示意图,3,S A R S,甲型H1N1流感,肠出血性大肠杆菌O104H4,社会安全事件,4,一、概述,突发事件事情发生、发展的速度很快，出乎意料事件难以应付，必须采取非常规方法来处理,5,突发事件,突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。,6,突发事件的分类,自然灾害 （natural disaster）事故灾难 (accident)公共卫生事件 ( public health events)社会安全事件（social security incident）,7,自然灾害（natural disaster）,水旱灾害 洪涝灾害、江河泛滥、土地干旱等 气象灾害 暴风、暴雨、暴雪、雷电、热浪、寒潮等 地质灾害 火山、滑坡、崩塌、地裂缝、泥石流等 海洋灾害 风暴潮、海啸、赤潮、海冰和海水回灌等 生物灾害 农作物病虫害、深林病虫害、蝗灾与鼠害等 地震灾害 天然地震、人工地震,8,事故灾难 (accident),化学品事故 毒气泄露、毒液溢出和毒物散失等交通事故 列车相撞或出轨、机动车连续追尾、海难、飞机失事恐怖活动 核恐怖、化学恐怖、生物恐怖城市公共设施事故 城市排水突发事件、燃气事故、供热事故等意外爆炸 压力容器爆炸、瓦斯爆炸、厂房爆炸等放射事故 放射物质丢失和核电站事故等其他 群体工伤、军事事故、医药事故、探险遇难等,9,社会安全事件（social security incident）,经济安全事件 经济危机、金融危机、粮食危机等重大群体事件 重大群体上访、公共场所滋事、民族宗教群体性事件、校园安全事件等重大刑事案件 重大恐怖事件和刑事案件等涉外突发事件 外交事件、使馆周边事件等重大社会活动 奥运会、世博会、APPEC会议等,10,公共卫生事件 ( public health events),重大传染病疫情 SARS、流感、霍乱、炭疽等 重大动植物疫情 口蹄疫、禽流感等 食品安全与职业危害 食物中毒等 群体性不明原因疾病 其他严重影响公众健康和生命安全的事件,11,突发事件造成的公共卫生问题,生态环境破坏水源污染 食品污染媒介生物滋生传染病流行,12,二、突发公共卫生事件流行病学概述,突发公共卫生事件（emergency public health events） 突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。,13,突发公共卫生事件的主要特征,突发性 准备和预防的困难性表现呈多样性处置和结局的复杂性群体性后果的严重性,14,突发公共卫生事件的分期,潜伏期 暴发期处理期 恢复期,15,潜伏期,制定预案建立健全各种突发事件的预防策略和措施建立与维护预警系统和紧急处理系统动员应急人员待命，实时发布预警消息,16,暴发期,特点不同性质的突发公共卫生事件，持续时间长短不一：地震和建筑物爆炸可能只有数秒；旋风和球场暴乱最长会持续几个小时；一次聚餐导致的食物中毒一般会持续几天；传染病暴发和洪涝灾害则能连续达数月之久。要求 具备快速反应能力，及时控制事件并防止其蔓延。,17,处理期,传染病疫情的主要任务： 隔离病人，宰杀病畜，封锁疫源地，取消公共活动，对可能被污染的物品和场所进行消毒，封闭被污染的饮用水源，禁止销售受污染的食物，紧急展开疫苗接种和个人防护。人为事故时的主要任务： 调查事故原因，终止危害的扩大，清除环境中残存的隐患，稳定社会情绪等。,18,恢复期,尽快让事件发生或波及地区恢复正常秩序，做好受害人群躯体伤害的康复工作，评估受害人群的心理健康状况针对可能产生的“创伤后应激障碍”进行预防和处理。,19,突发公共卫生事件的分类,重大传染病疫情群体不明原因疾病重大食物和职业中毒其他严重影响公众健康的事件,20,重大传染病疫情,指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。特点 有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性，有些传染病还有季节性或地方性。,21,群体不明原因疾病,指在短时间内、某个相对集中的区域内同时或者相继出现的、具有共同临床表现的多位患者，且病例不断增加、范围不断扩大，又暂时不能明确原因的疾病。,克山病,缺 硒,22,重大食物和职业中毒,指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。食物中毒 指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性（不属传染病）急性、亚急性疾病。职业中毒 劳动者在生产过程中接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒。,23,食物中毒,发病特征 潜伏期短，发病突然，常呈爆发性；中毒者一般具有相似的临床症状，常常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。,分类细菌性食物中毒 真菌毒素食物中毒有毒动物食物中毒有毒植物食物中毒 化学性食物中毒,24,职业中毒,金属与类金属中毒 如铅中毒、锰中毒刺激性气体中毒 如臭氧中毒、甲醛中毒窒息性气体中毒 如一氧化碳中毒、硫化氢中毒有机溶剂中毒 如苯中毒、二氯乙烷中毒高分子化合物中毒 如氯乙烯中毒、丙烯晴中毒农药中毒 如杀虫剂中毒、鼠药中毒,25,其他严重影响公众健康的事件,自然灾害、事故灾难、突发社会安全事件引发的健康问题三恐事件 如生物、化学、核辐射等恐怖袭击事件等动物疫情 如有潜在威胁的传染病动物宿主，媒介生物发生异常等其他严重影响公众健康和生命安全的事件 如预防接种、预防性服药后出现群体性异常反应，传染病菌种、毒种丢失等,26,突发公共卫生事件的界定,范围为一个社区（城市的居委会、农村的自然村）或以上伤亡人数较多或可能危及居民生命安全和财产损失如不采取有效控制措施，事态可能进一步扩大需政府协调多个部门参与，统一调配社会整体资源必须动员公众群策、群防、群控，需要启动应急措施或预案,27,突发事件的分级,按事件的严重程度、可控制性和影响范围等分为级：特别重大级：重大级：较大级：一般,28,三、突发公共卫生事件的流行病学调查,突发公共卫生事件流行病学 指流行病学方法在突发公共卫生事件调查处置中的应用，包括判定事件性质、分析事件发生的原因和危险因素、识别高危人群，采取相对应的控制措施以及评价控制效果等。,29,开展流行病学研究的意义,查明原因控制疾病进一步发展，终止暴发或流行提高疾病的监测能力,30,暴发调查,疾病暴发是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常增多性质相同的病例，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。方法 描述性流行病学方法（建立病因假设） 分析流行病学方法（验证病因假设） 研究疾病自然史和评价干预措施的效果 实验流行病学方法（验证病因假设和评价干预措施效果）,31,一般程序和步骤,准 备 和 组 织,验证假设,实施控制措施,建立假设,核 实 诊 断,确定暴发,病例定义 病例发现与核实,描述疾病的三间分布,完善现场调查,总 结 报 告,32,核实诊断、确认爆发初步分析、提出假设、采取措施深入调查、检验假设、进一步分析采取防制措施和效果评价总结报告,33,34,调查前准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,怎样开展暴发调查？暴发调查的十个步骤,菌痢暴发事件,2009年6月11日17:55分，四川省某县疾控中心接到Y乡卫生院报告疑似食物中毒事件该院内科收治了18名腹痛、腹泻患者患者均为某小学学生接到报告后，DY县疾控中心立即派出专业人员前往医院开展调查,35,36,调查前准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查前准备,37,去现场前要做好充分准备,向当地了解情况阅读相关疾病资料和发表的研究准备必要的物资和设备人员安排,38,菌痢暴发调查前准备,截至6月14日，共发病32例，均为Y乡平江小学学生县CDC已开展的工作对32例病例进行个案调查采集10例病例进行霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌和志贺氏菌检测, 5例志贺氏菌阳性6月15日，CFETP在四川基地实习的2名学员前往现场调查,39,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,核实诊断,40,核实诊疾病是否如报告所述？,目的：排除诊断错误和实验室错误方法：访视病例、查阅病历，收集病例的临床症状和体征查阅实验室检测结果，收集标本采集、运输、检测指标和结果，以及质量控制方法等信息,41,临床表现和实验室检测结果均支持志贺氏菌的诊断,10例病例粪便标本中，5例标本检出福氏志贺菌,42,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,证实暴发,43,证实暴发,观察的病例数超过了预期或基线吗？存在任何可能导致虚报的因素吗？确定是单一疾病吗？值得花时间或精力调查吗？,观察的病例数超过预期了吗？,行动线,预警线,目标线,44,45,病例增加的人为原因,报告方式的改变病例定义的改变诊断水平的提高错误诊断重复报告,流行病学监测,医院报告,其他来源报告,应急处理机构,信息不一致,撤消警告,信息一致,快速现场证实,立即行动,未证实,撤消警告,46,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,病例定义、病例搜索及个案访谈,47,病例定义主要内容,时间首例病例发病前1-2个疾病平均潜伏期地区除暴发涉及的地区外，周围地区发病无明显升高人群暴发地区的所有人群临床症状和体征多数具有的症状或体征，或该病特异性的症状或体征实验室何种标本？何种方法？何种病原体检测结果阳性,48,不同调查阶段应用不同级别的病例定义,疑似病例有少数或非典型的临床表现，敏感性高多用于调查初始阶段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型临床表现，无实验室阳性结果确诊病例疑似或可能病例+实验室阳性结果，特异性高可能或确诊病例多用于分析流行病学研究,49,病例搜索,为查明疫情波及范围，主动、系统搜索病例不同暴发疫情病例搜索的方法不同,50,选择特殊病例进行访谈,特殊病例时间:最早或最晚发病年龄:较大或较小职业:食品从业人员住址:居住在中毒发生地以外,晚餐时间,4月18日 4月19日,病例数,资料来源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例,安全预防,51,菌痢暴发的病例定义,时间：2009年6月2日以来地点：Y乡平江小学及周围社区人群：平江小学学生和教工、学校周围居民疑似病例：腹泻(3次)、呕吐或腹痛等症状之一者可能病例：腹泻(3次)，且伴有发热(37.5)、呕吐或腹痛等症状之一者；确诊病例：疑似或可能病例+志贺氏菌阳性者,52,菌痢暴发的病例搜索,对班主任进行了统一培训，由各班主任负责收集本班级学生发病情况学校指定老师负责收集老师发病情况查阅学校附近两家私人诊所门诊记录入户走访学校附近所有4户居民,53,54,将病例个案调查表录入数据库,个案调查（一）,识别信息：姓名、电话号码、住院号等人口学信息：年龄、性别、职业、地址等临床信息：发病日期、临床症状及体征、实验室检查结果等危险因素信息：针对某种怀疑疾病需要调查的信息如可能的传染源、宿主、媒介、危险因素等信息来源,55,个案调查（二）,疾病发生的全过程可能的感染来源家人和周围人有无相同情况，如有，可能或共同的感染来源首例病例的调查应详细注意特殊病例提示可能的感染来源是否采取处理措施，如何采取,56,57,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,描述三间分布特征,人 群,地 区,时 间,病 例,描述流行病学分析 综合信息分析,病原?,来源?,传播？,58,59,1.5倍的平均潜伏期,点源,持续同源,人-人,点源+二代,菌痢暴发118例病例的分布,60,61,女生走读生发病风险是住宿生的1.8倍男生走读生与住宿生罹患率差异无统计学意义,62,各班级之间罹患率的差异有统计学意义,班级罹患率按有无桶装水排序,63,无桶装水班级罹患率是有桶装水班级的2.4倍,64,有桶装水和无桶装水的班级发病高峰一致,65,66,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设形成,在流行病调查中怎样提出假设？,假设是从事实、数据和信息中产生的可测试的推断假设的质量取决于数据的宽度和准确性 调查的成功取决于假设的质量,67,提出假设-可解释大部分病例,病例临床表现三间分布的特征特殊病例的访谈食品和环境卫生学现场调查,可能的致病因子传播途径发病危险因素污染来源,68,69,Two Wells Supplied Water to School,5 m,Well A,A井下方3米为石块砌成，底部有较大缝隙；抽入学校A水塔，未进行消毒处理直接供应男生宿舍附近的两个水池及一个卫生间用水,学校及其周围农户的生活污水均排放到学校周围的水塘，该水塘距离水井A 一米，距离水井B 五米,B井以钢管直接打入地下抽水，抽入学校B水塔，未经消毒处理直接供应女生宿舍及另一个卫生间用水,饮水情况调查,学生主要饮用桶装纯净水、学校锅炉房烧的开水和喝生水老师桶装水、开水,70,学生白天饮水的地点,71,饮食情况调查,住校及走读生中午在该校蒸饭或购买周边农民蒸好出售的米饭部分学生自带菜或购买学校周边4户农户出售的土豆、四季豆、凉面、凉粉、黄瓜等4户农户所用水源为A井,72,73,菌痢暴发的假设形成,菌痢暴发的假设形成,水塔消毒,校外食物禁止销售,74,菌痢暴发的假设形成,75,菌痢暴发的假设形成,76,菌痢暴发的假设形成,77,78,菌痢暴发的假设形成,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,假设验证,79,深入调查分析、检验假设,描述三间分布：找出可疑危险因素时间：流行曲线、暴露日期确定与平均潜伏期计算、暴发类型地区：标点地图人群暴发因素（传染源和传播途径）的判断 分析性或实验性流行病学研究方法现场观察：环境调查（可疑传播方式）实验室检查：寻找病原、计算人群感染率,80,病例组：四年级及以上的所有可能病例和确诊病例对照组：在病例的同班级，按1:1的比例频组匹配，随机抽取无任何临床症状的学生内容及方法：采用统一的问卷，调查6月6-11日期间的饮食饮水暴露饮水习惯、饮用生水的频次和生水来源(A井或B井)食用饭菜的种类、数量和来源,菌痢暴发的病例对照研究,81,喝水龙头生水是危险因素，教室桶装纯净水是保护因素,82,喝水井A生水是危险因素,83,喝水井A生水与发病存在剂量反应关系,趋势 2=4.4，p=0.035,84,食用四季豆为可疑危险因素,85,分层分析提示饮用A井生水是发病的危险因素,86,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,重新调查并再验证假设,87,88,学校供水系统,水塘,学校及其周围农户的生活污水均排放到学校周围的水塘，该水塘距离水井A 一米，距离水井B 五米,Well A,Environmental Evaluation,Well A,Residence,89,实验室检测结果,其余标本均未检出志贺氏菌 水井B、水塘水、桶装纯净水 食品从业人员肛拭子 学生饭盒、学生水杯、学校食堂表面,90,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,实施控制措施,91,如何控制本次暴发？如何防止该校再次发生类似暴发？如何防止在其他学校发生类似的暴发？该调查有什么启示？,实施控制和预防措施,92,实施控制措施,可以发生在暴发中的任何时间!,预防复发,控制病原的来源,阻断传播,增强机体反应,采取控制措施,病原来源的控制控制污染源使人群免于暴露消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者,切断传播途径控制媒介传播促进个人卫生,免疫易感者药物预防,93,采取防制措施和效果评价,三边原则：边调查、边分析、边采取措施控制疫情、防止疾病蔓延考核防治措施效果,94,调查前的准备,证实暴发存在,核实诊断,制定病例定义、病例搜索、个案访谈,描述三间分布特征,形成假设,验证假设,重新调查并再次验证假设,实施控制措施,调查结果进行交流和反馈,调查结果的交流与反馈,95,96,调查结果的交流,调查报告公告文章新闻发布会议报告汇报交流发表论文,总结报告,介绍疾病爆发调查工作情况爆发地区卫生及有关情况：与疾病有关的自然条件和社会条件疾病爆发特点：三间分布爆发原因分析防治措施结论与建议,97,暴发调查应注意的问题,调查与控制同步进行充分运用法律武器伦理道德问题广泛合作媒体沟通,98,方针：预防为主、常备不懈原则：(1)贯彻统一领导 (2)分级负责 (3)反应及时 (4)措施果断 (5)依靠科学 (6)加强合作,四、突发事件的应急反应机制,99,1. 制定政策和法规： 传染病防治法(2004)、突发公共卫 生事件应急条例(2003)2. 建立信息系统：监测、数据库、信息收集、整 理和发布3. 建立预警系统：预报和预警4. 危险评估5. 物资储备：医疗器械、特效药物和疫苗,突发事件的应急准备(1),100,6. 教育培训：专职人员和群众7. 机构建设：突发事件应急处理指挥部（国家、 地方）8. 制定预案9. 科学研究10. 监督评价 准备工作 措施落实情况 培训和教育项目的开展,突发事件的应急准备(2),101,突发公共卫生事件的监测与预警制度突发公共卫生事件的应急报告制度突发公共卫生事件的信息公布制度突发公共卫生事件的举报制度突发公共卫生事件的应急处理制度突发公共卫生事件应急处理工作督导制度突发公