骨外科——感染

骨与关节化脓性感染,上海市第六人民医院骨科范存义,化脓性骨髓炎pyogenic osteomyelitis,概念:由化脓性细菌引起的骨组织炎症途径：血源性骨髓炎:身体远处的感染 灶血液循环骨组织 创伤后骨髓炎: 由开放性骨折或骨 折手术后感染引起 邻近软组织感染引起病情：急性和慢性,急性血源性骨髓炎,病因：金葡菌多见(75%)、链球菌次之(10%)部位：小儿管状骨的干骺端.原因:血流缓慢,局部免疫功能缺陷病理：骨质破坏、坏死和新骨并行（早期破坏为主，晚期新骨形成为主）转归: 痊愈 败血症或脓毒血症 慢性骨髓炎,临床表现,儿童多见，胫骨近端和股骨远端多见有感染病史或外伤史全身中毒症状：T高、全身不适、烦躁、头痛、寒战、脉快等局部症状：患肢活动痛和皮温增高，深压痛；局部水肿发红骨膜下脓肿或软组织脓肿实验室检查：WBC，中性WBC比值，血沉加快, 血与脓液培养阳性,诊 断,关键在于早早期诊断：起病急，中毒症状明显患肢持续痛不愿活动，干骺端深压痛，WBC和中性WBC比值分层穿刺,辅 助 检 查,X-RAY:早期一般正常,7-14天可显示有骨破坏.2周后松质骨虫蛀样骨膜反应新骨开成等CT检查:有助于骨膜下脓肿,软组织脓肿和骨破坏的定位MRI检查:敏感性高,特异性强,有早期诊断价值放射核素扫描(ECT) 对早期诊断也有一定帮助,鉴 别 诊 断,急性蜂窝织炎 化脓性关节炎风湿性关节炎恶性骨肿瘤急性白血病嗜酸性肉芽肿,治 疗,目的：控制炎症，防止发展为慢性骨髓炎关键:早期诊断、早期治疗方法:全身治疗：降温、补液、纠酸、补充营养早期联合应用大剂量抗菌素早期局部行骨开窗减压、引流肢体制动,慢 性 骨 髓 炎,病因：急性骨髓炎治疗不当或不及时病理特点: 死骨和骨死腔 纤维瘢痕化 包壳形成 窦道流脓,反复发作,临 床 表 现,炎症静止期无全身症状有反复局部红肿、疼痛、流脓或发热史肢体增粗、变形、畸形、窦道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨质硬化、密度增加，包壳内死骨,诊 断,反复发作病史临床表现:急性发作有全身中毒症状,局部窦道流脓、有死骨排出,皮肤色素沉着,周围肌萎缩X-RAY：骨干变粗、不规则,密度不均，有透光的死腔和高密度的死骨形成,治 疗,治疗原则：清除死骨，消灭骨死腔，切除窦道，根治感染源，改善血循环，覆盖创面手术禁忌：慢性骨髓炎急性发作时 有大块死骨但包壳形成不充分,手 术 方 法,病灶清除术消灭骨死腔：碟形手术 肌瓣填塞 抗生素骨水泥珠链闭合伤口，彻底引流病变骨段切除截肢术,化 脓 性 关 节 炎,病因：金葡菌（85%）、链球菌和G杆菌次之感染途径：血源性感染 局封或假体置换术后 开放性创伤部位：常见于儿童的髋关节与膝关节,病 理 分 期,浆液渗出期：滑膜充血、水肿，白细胞浸润浆液纤维蛋白性渗出期：渗出液增多，粘稠、浑浊，含大量的脓细胞和纤维蛋白，关节软骨破坏脓性渗出期：关节腔内积聚浓稠黄色的脓性渗出液，滑膜与关节软骨破坏,临 床 表 现,症状与体征：起病急，有全身中毒症状，局部明显红肿、压痛，皮温增高，关节活动时剧疼，常半屈位实验室检查：血沉、C反应蛋白和白细胞，严重时，70%以上血培养阳性关节穿刺检查：早期有大量白细胞，晚期关节液为脓性X线检查：早期关节肿胀、积液、关节间隙增宽，晚期关节软骨破坏、关节间隙变窄,诊断与鉴别诊断,诊断全身症状关节疼痛，活动受限实验室检查（血液与关节液）鉴别诊断急性血源性骨髓炎类风湿性关节炎关节结核骨性关节炎,治 疗,全身支持疗法早期应用大剂量抗生素局部治疗：关节穿刺减压术 关节腔引流加持续静滴抗生素 关节切开病灶清除术 关节制动后期矫形手术纠正关节非功能位强直或病理性脱位,骨与关节结核,致病菌：人结核分枝杆菌年龄：青少年（80%）部位：脊柱占50%，膝、髋、肘、肩、腕次之途径：原发灶（95%为肺）血液、淋巴脊柱、关节,病 理,分期：渗出期 增殖期 干酪样变性期分型：单纯骨结核 单纯滑膜结核 全关节结核 寒性脓肿,临 床 表 现,全身症状夜啼关节疼痛神经系统症状寒性脓肿,辅 助 检 查,实验室检查：血沉 结核菌素试验（） 脓肿穿刺或活检可确诊影像学检查：X线不能作出早期诊断。少量钙化 的破坏灶、软组织肿胀影 MRI有助于早期诊断 关节镜检可诊断滑膜结核,治 疗,原则早期治疗，最大限度保持关节功能，预防畸形，减少残废全身治疗与局部治疗结合适当采用手术疗法,治 疗,方法：全身治疗：支持治疗 抗结核药物局部治疗：肢体制动 局部应用抗结核药物手术治疗：脓肿切开引流 病灶清除术,治 疗,手术治疗适应症：明显死骨、较大脓肿、经久不愈窦道单纯滑膜结核或骨结核经非手术治疗无效脊柱结核合并瘫痪早期全关节结核为了挽救关节功能,脊 柱 结 核,比例：占骨关节结核50%病理分型： 中心型：10岁以下儿童多见，好发 于胸椎 边缘型：多见于成人，腰椎多发,临 床 表 现,全身症状体检：局部压痛 肌痉挛 脊柱活动受限 腰大肌脓肿 晚期脊柱畸形、神经系统异常,影像学检查,X线：脊柱生理弯曲改变 椎体破坏、压缩，骨小梁模糊 空洞，椎间隙狭窄 冷脓肿阴影MRI：首选骨扫描：不敏感,鉴别诊断,强直性脊柱炎化脓性脊柱炎椎间盘突出脊柱肿瘤嗜酸性肉芽肿退行性脊椎骨关节病,治 疗,非手术治疗：全身疗法：休息、营养与 抗痨药物局部疗法：制动手术治疗：病灶清除术植骨融合术,关 节 结 核,特点:以膝、髋关节多见滑膜结核多见单侧发病多见于儿童与青壮年,病 理,早期：关节肿胀滑膜水肿充血、粟粒结节、溃疡及肉芽肿晚期：软骨及软骨下骨组织破坏关节囊松弛关节半脱位、强直、畸形或短缩，窦道形成,临 床 表 现,单纯滑膜结核：关节肿胀、疼痛肌萎缩局部皮温稍高全身症状轻全关节结核：疼痛剧烈关节屈曲挛缩、跛行或强直关