干眼的诊断和治疗

目前干眼治疗的探索,李 莹（中国医学科学院 北京协和医院眼科）多中心研究单位（北京协和医院 中山眼科中心 河南省眼科研究所 邵逸夫眼科医院 浙益眼科医院）,北京协和医院（PUMCH),L,2,干眼的定义,泪液量的减少、质的异常,泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低,眼表损伤,自觉症状,只有症状者称为干眼症二者均有者称为干眼或干眼病合并全身免疫性疾病者称为干眼综合征,北京协和医院（PUMCH),L,3,干眼的发病率,北京协和医院（PUMCH),L,4,干眼的分类（美国国立眼科研究所1995年）,干眼,分泌减少,蒸发过快,Sjgren 综合征,非Sjgren 综合征,MGD,暴露,瞬目异常配戴接触镜,北京协和医院（PUMCH),L,5,干眼的建议分类（刘祖国，眼表疾病学）,脂质异常性干眼,水液异常性干眼,粘蛋白异常性干眼,泪液动力学异常性干眼,混合性干眼,北京协和医院（PUMCH),L,6,门诊接诊的干眼病人逐渐增多对干眼疾病的基本认识比较混乱干眼的定义和诊断标准尚未规范缺乏全国性的科学规范的流行病学调查误诊和乱用药情况严重,我国干眼疾病现状的基本体会,北京协和医院（PUMCH),L,7,多中心临床研究的目的,了解我国目前干眼的临床特征了解常用药物的治疗效果 探索干眼治疗的有效方法,北京协和医院（PUMCH),L,8,目前临床经常用于治疗干眼药物,HA （爱丽，参天制药产品）HPMC （泪然，爱尔康公司产品） bFGF （贝复舒，珠海亿盛生物制药产品）萘扑维 （艾维多，大冢制药产品）,北京协和医院（PUMCH),L,9,透明质酸钠（HA）药理特点,透明质酸钠-玻璃酸钠（HA）在组织中广泛分布于结缔组织细胞外基质中生物相容性良好 无种属差异生理功能：保水作用 润滑作用 对细胞的保护作用 促进角膜细胞移动和增殖作用 对痛觉感受器的保护作用 对创伤愈合的促进作用理化性质特点：粘弹性 假塑性-非牛顿流体特性,北京协和医院（PUMCH),L,10,牛顿流体 流动时和不流动时黏度一样, 如水、合成高分子 聚合物（聚乙烯醇、甲基纤维素）非牛顿流体 不流动时黏度大 、流动时黏度变小,提高溶液流速 SH分子在流动中变形和拉长 , 占据较小空间 。溶 液流动的阻力减小，黏度随切变力的增大而明显减 小，即使药液的浓度很高，眼睑仍可眨动自如，没 有粘、涩的感觉。,假塑性非牛顿流体特性,北京协和医院（PUMCH),L,11,萘扑维、HPMC与bFGF的特点,萘扑维：盐酸萘唑啉，马来酸氯本那敏，维生素B12 对干眼引起的充血和痒感有一定作用 长期应用可引起反弹性充血和加重充血， 有心率加快，眼压升高 不作为干眼常规用药HPMC： 羟丙基甲基纤维素，右旋糖酐 为泪液代用品bFGF： 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 对角膜上皮缺损有一定修复作用 刺激成纤维细胞和血管内皮细胞作用，不宜长期应用,北京协和医院（PUMCH),L,12,细胞因子与角膜修复,对上皮受创伤的角膜，局部使用EGF KGF 能促使角膜上皮细胞分裂对上皮完整的角膜，局部使用EGF KGF 不能促使角膜上皮细胞分裂 在角膜上皮受创伤后，上皮细胞表达这些因子的受体， 健全角膜上皮基本不表达这些因子的受体,北京协和医院（PUMCH),L,13,损伤,IL-1,EGF KEG 角膜再上皮化,IL-6 ,基质细胞凋亡,胶原酶、金属蛋白酶,IL-8 ,新生血管化,胶原合成,角膜溶解,损伤愈合,组织破坏角膜穿孔,角膜损伤后细胞因子网络的作用,北京协和医院（PUMCH),L,14,关于局部使用细胞因子的几点考虑,正确使用了解角膜创伤修复机制、把握细胞因子作用下使用不恰当的使用可能起相反的效果目前有随机对照依据的临床应用研究还很少细胞因子在常温下容易失活，保存时间短使用时，警惕药物中所含添加剂的毒副作用,北京协和医院（PUMCH),L,15,干眼的多中心临床研究,北京协和医院（PUMCH),L,16,观察时间和对象,观察时间：2004年2月 5月因干眼的症状而在前述五家医院眼科门诊就诊的病人仅因有症状而就诊接受过LASIK术后接受过白内障术后在完全知情的情况下，愿意接受本次干眼调查排除眼科其他疾病,北京协和医院（PUMCH),L,17,点药方法：所有观察组药物使用方法相同（4次/日）观察时间：用药前、用药后第7天、用药后第14天观察指标： 主观： 眼疲劳 异物感 干涩感 烧灼感 眼胀感 眼痛感 畏光 眼红 客观：BUT Schirmer test FL顺应性：患者对药物的适应及耐受程度,点药方法观察时间观察指标顺应性,北京协和医院（PUMCH),L,18,问卷项目及计分方法,眼疲劳干涩感异物感烧灼感眼胀感眼痛感畏 光眼 红,严重度评价计分法,北京协和医院（PUMCH),L,19,八项干眼症状的出现频度比较,* 三项症状的出现频率明显 高于其他五项，P 0.001（卡方检验）,北京协和医院（PUMCH),L,20,八项干眼相关症状程度的分布,北京协和医院（PUMCH),L,21, 45岁出现中重度干眼症状的频度明显高于45岁以下人群， P0.05； 年龄与干眼症状的严重度呈正相关,中、重度干眼的年龄分布,年龄,北京协和医院（PUMCH),L,22,1、三项体征的阳性率比较,* BUT的阳性率明显高于其他两项检查，P0.001（卡方检验）,出现阳性检查体征的频度,北京协和医院（PUMCH),L,23,2、三项体征的程度分布,北京协和医院（PUMCH),L,24,眼疲劳、异物感、干涩感程度之间呈正相关，r分别为0.346，0.479，0.478，P均小于0.001;眼疲劳、异物感、干涩感程度与BUT值之间呈负相关，r分别为-0.208，-0.108，-0.126，P均小于0.001。,干眼症状和体征的相关性,1、眼疲劳、异物感、干涩感之间及与BUT的相关性,北京协和医院（PUMCH),L,25,眼疲劳、异物感、干涩感程度与Schirmer Test值之间呈负相关，r分别为-0.353，-0.452，-0.351，P均小于0.001。,2、眼疲劳、异物感、干涩感与Schirmer Test 的相关性,3、眼疲劳、异物感、干涩感与角膜荧光素染色相关性,眼疲劳、异物感、干涩感程度与角膜荧光素染色积分之间呈正相关，r分别为0.250，0.271，0.399，P均小于0.001。,北京协和医院（PUMCH),L,26,眼疲劳感、异物感和干涩感为门诊干眼就诊病人最常见的症状年龄与干眼严重度呈正相关 特别是45岁以上人群无论是人数还是严重程度 均较45岁以下人群多和重BUT缩短是门诊干眼患者最主要的体征常见的干眼症状与BUT、Schirmer Test值呈负相关与角膜荧光素染色积分成正相关,干眼患者的临床特征,北京协和医院（PUMCH),L,27,分组药物观察结果,北京协和医院（PUMCH),L,28,一单纯型干眼的观察,临床特点眼部疾病 慢性结膜炎 电脑 游戏机 更年期 配戴接触镜 长期应用激素或抗生素眼水任何年龄 双眼发病 染色全角膜 结膜充血多无全身疾病药物治疗缓解主观症状 客观指标改善明显阶段性好转 联合用药 频繁点药效果好 原发病治疗,北京协和医院（PUMCH),L,29,慢性结膜炎 长期点抗生素眼水,北京协和医院（PUMCH),L,30,单纯干眼观察结果（一） HA和HPMC组,1 主观症状： 眼疲劳异物感干涩感2 客观指标： FLBUTSchirmer test3 综合改善率： HA 87.9% HPMC 69.0% 4 顺应性： HA 82.0% HPMC 69.0%,组间比较P0.05,北京协和医院（PUMCH),L,31,单纯干眼观察结果（二） HA和bFGF组,1 主观症状： 眼疲劳异物感干涩感2 客观指标： BUT Schirmer test *FL: P0.053 综合改善率： HA 73.3% bFGF 30.0% 4 顺应性： HA 70.8% bFGF 46.6%,P异物感干涩感2 客观指标： BUT FL * Schirmer test : p0.053 综合改善率：HA 78.2% 萘扑维 48.7%4 顺应性： HA 78.0% 萘扑维 28.0%,p眼疲劳眼胀感2 客观指标： FL最为明显 3 综合改善率： HA 85.0% HPMC 72.5%4 顺应性： HA 95.0% HPMC 86.0%,北京协和医院（PUMCH),L,40,三.白内障术后干眼观察结果HA和HPMC组,1 主观症状： 异物感干涩感眼疲劳2 客观指标： BUT Schirmer test p0.053 综合改善率： HA 88.0% HPMC 84.0%4 顺应性： HA 72.0% HPMC 4.0%,北京协和医院（PUMCH),L,41,讨 论,概述干眼或干眼综合征是一种由于全身或局部原因引起泪膜功能障碍而导致的以角结膜干燥症状为主的一种常见的眼病发病率高部分病因清楚 部分不完全清楚 泪液生成和排出平衡失调 及泪膜功能障碍,北京协和医院（PUMCH),L,42,主观症状：治疗组与对照组均有不同程度的改善 以眼疲劳、异物感、干涩感改善明显 症状重的患者改善率症状轻患者改善率 北方区域改善率高于南方地区客观体征：荧光素染色BUTSchmmer Test 北方区域改善率高于南方地区综合改善率：玻璃酸钠羟丙基甲基纤维素bFGF萘扑维顺应性：玻璃酸钠羟丙基甲基纤维素bFGF萘扑维,多种心研究结果,北京协和医院（PUMCH),L,43,治疗前,治疗后 FA减少 BUT延长,治疗后,北京协和医院（PUMCH),L,44,多中心研究结论,眼泪代用品药物对单纯干眼有效，未见不良