宫颈癌前病变的诊断与处理

宫颈癌前病变的诊断与处理 世界新发宫颈癌46 8万死亡23 3万 3 4分布于发展中国家 我国新发病例13 15万占全球总数1 4 占女性生殖系统恶性肿瘤第一位占女性全部恶性肿瘤15 现状 每年 美国每年耗资60亿不同国家宫颈癌占恶性肿瘤的比例发展中国家20 30 西方发达国家4 6 使我国宫颈癌发病率下降69 北京 上海地区发病率2 45 10万 3 8 10万已达到世界最低发病水平 普查普治 发病年轻化年轻宫颈癌患病率1 22 9 88 35岁的宫颈癌4 8 34 1 发病年龄53岁45岁生活观念与行为改变HPV感染率升高病理类型变化鳞腺癌比例10 14 1 挑战与对策 HPV高感染率发病年轻化宫颈病变急剧增加 2000年宫颈病变诊疗规范 2004年宫颈病变及阴道镜学组成立 2004年国家卫生部十年百项计划2006年宫颈癌防治工程 1967年Richart首次提出上皮内瘤样病变的概念 范围CIN 含原位癌1975年WHO提出不典型增生概念 CIN的概念与划分已逐步认识并被接受 宫颈癌前病变 CIN命名优点 CIN被视为肿瘤性病变导致临床处理分歧与过度治疗 CIN命名存在问题 CIN两级分类法 低级别CIN 高级别CIN CIN SIL 鳞状上皮内瘤变 HPV检测阳性时需注明病毒亚型 非肿瘤性疾病中 创伤与反应性修复 不能诊断CIN 如为HPV低危型感染 诊断CIN需下调一级 绝经后宫颈异型上皮 不能诊断CIN CIN及SIL分类法有利指导临床治疗 严格CIN病理诊断标准 宫颈癌病因学及高危因素 CIN 70 78 CIN 80 89 宫颈癌 95 HPV感染是宫颈癌的中心环节 17 33岁明显年龄相关性年龄 35岁的妇女 有 60 暴露于此 90 HPV感染在2年内消退约1 HPV感染出现生殖道疣5 10 HPV感染发展为CIN HPV感染的高峰年龄及转归 HPV感染通常无症状性活跃期感染率高达50 10 15 大于35岁妇女持续感染大部分妇女发生宫颈轻度损伤其中15 将在2年内发展为重度损伤约1 3宫颈重度损伤8 10年内进展为浸润癌 HPV亚型 200种可分为皮肤型HPV及生殖道型HPV54种与生殖道感染有关 HPV亚型特点 影响HPV感染转归因素 病毒亚型 感染时间 其他因素 16183133353945515256585968 61140424344 高危亚型High risktype 低危亚型Low risktype 同一种致癌HPV亚型持续存在是HSIL进展为宫颈癌的关键 HPV高危亚型 HPV16 18与HSIL密切相关 宫颈特殊的解剖位置 癌前病变能够被较早发现和诊治防治策略均应建立在病因学 HPV 病理学 细胞及组织病理 基础之上 三阶梯筛查诊断步骤 宫颈癌前病变三阶梯诊断 三阶梯诊断之一 HPV病因学检测 病理细胞学检查 唯一病因明确的恶性肿瘤唯一通过HPV检测早期发现和预防的癌症唯一可望通过免疫接种预防和根除的恶性肿瘤 2004年WHO宣布宫颈癌防治三大突破性进展 高危型HPV检测 基本原理与实验步骤 Hybridcapture2HPVDNAtest 计算机判读15min DNA RNA杂交60min 抗体捕获60min 化学发光检测30min DNA分解45min HC2第二代杂交捕获技术 高危型HPV检测可作为CIN筛查手段 浓缩高危人群 与病理细胞学检查结合CIN检出率更高 高危型HPV检测可作为CIN危险因子预测患CIN可能性 HC2的应用 初筛CIN 浓缩高危人群 A HC2可提高阴道镜对HISL的检出率阴道镜对CIN 的病变诊断率并非100 故对HPV 即使阴道镜正常也应追踪 降低漏诊HPV检测可减少不必要的有创性检测对于发现CIN CIN 比细胞学具有更高的敏感性 特异性 分流与管理 B HC2的应用 每年妇检 HPV ASCUS HPV 重复巴氏涂片正常 每6个月重复巴氏涂片 ASCUS SIL 每年妇检 阴道镜检查 阴道镜 满意每6个月重复巴氏涂片 2年 高危HPV检测 检测HPV 监测ASCUS 不典型鳞状细胞意义不明 HPV检测作为治疗后追踪手段 C HC2的应用 HC2可以预测 宫颈病变是否完全切除癌变是否可能复发 1945年Papanicolaou提出宫颈细胞学涂片将宫颈浸润癌发病率降低了70 90 巴氏涂片假阴性率较高 高达50 以上 宫颈细胞学筛查 1988年美国马里兰州Bethesds国立疾病研究中心将TBS系统引入子宫颈细胞学诊断 强调描述性诊断 并将标本质量评估作为细胞学报告的一部分 NILM未见上皮内病变细胞和恶性细胞ASCUS非典型鳞状细胞SIL鳞状上皮内病变 HSIL 低度病变 高度病变 LSIL TBS分类法 2000年计算机辅助阅片CCT检查系统被新一代细胞自动扫描技术代替 液基细胞学技术 1996年液基细胞学技术应用临床 三阶梯诊断之二 阴道镜检查 1990年第七届国际宫颈癌病理和阴道镜会议 IFCPC 提出异常阴道镜图像 阴道镜检查 醋酸白上皮点状血管镶嵌异型血管碘阳性区白斑 阴道镜的敏感性和特异性较低必须结合病理组织学诊断 低度 高度病变的鳞状上皮 腺上皮 不典型鳞状上皮 可疑癌已确诊并治疗的宫项癌前病变随访宫颈癌术后随诊本人 性伴诊断为尖锐湿疣者细胞学检查 但HPV高危型 免疫力低下妇女 适应症 阴道镜检查 宫颈组织病理 三阶梯诊断之三 特异性 非特异性炎症含尖锐湿疣 鳞状上皮HPV感染鳞状上皮化生 移行上皮化生息肉 储备细胞增生 微腺性增生宫颈上皮内瘤样变 CIN 组织病理学检查是诊断宫颈癌前病变的金标准 宫颈组织病理 标本通过 宫颈活检 宫颈管内膜刮取术和子宫颈锥切获得 CIN为宫颈癌前浸润性病变阶段经筛查 早期诊断 积极治疗是可以治愈的 治疗策略 CIN的治疗与管理 治疗前阴道镜检查满意 病变局限 表浅 治疗前病组织学结果与细胞学相符合 随诊条件具备 破坏性疗法 电凝 冷冻 微波 激光 不能对病变区域做出补充诊断 方式 缺陷 指征 冷刀锥切术 CKC 环形电切除术 LEEP 激光锥切术 Laserconization 全子宫切除术 hysterectomy 切除性疗法 特点进展比率低 多数可自行消退 CINI处理 病变进展15 持续稳定状态37 消退47 每年妇检 连续2次细胞学 HPV CINI ASCUS SILHPV 阴道镜 宫颈组织活检 每6 12个月重复检测细胞学 高危HPV 阴道镜 满意细胞学与组织活检结果一致 阴道镜 不满意细胞学与组织活检结果不符 宫颈锥切 CIN 处理 发展为子宫颈癌的危险分别是正常的14 5和46 5倍 宫颈高度病变首选切除性治疗冷刀锥切和LEEP手术 原位癌建议冷刀锥切可补充病理诊断 CIN 可选用LEEP手术 CIN 治愈率高达81 98 CIN 术后复发 持续存在9 3 治疗后追踪10年 约2 进展为浸润癌 讨论 术后复发的问题 CIN 术后无复发CIN 术后复发约3 7 CIN 术后复发约8 2 CIN病变特点呈多中心型生长全子宫切除术仍存在阴道病变宫颈锥切术切除缘阴性全子宫标本残留病变原位癌术后随诊10 25年 1121例宫颈锥切复发率3 3 全子宫切除术后复发率3 4 CIN的临床处理指南 ASCCP CIN 和 治疗后随诊 细胞学ASCUS以上 HPVDNA 阴道镜检查异常 宫颈锥切术 全子宫切除术 不作为CIN主要治疗 但对于合并子宫肌瘤等妇科疾病 没有生育要求的妇女可放宽手术指征 全子宫切除的问题 对Pap涂片异常者 直接用LEEP手术进行评价 32 8 病理为阴性 对CINI患者一律采用LEEP手术 有甚至行全子宫切除术 为过度治疗 过度治疗