糖尿病非酮症高渗综合征诊疗常规

糖尿病非酮症高渗综合征 【 病史采集 】 1可无明显糖尿病史，但发病前多有糖尿病症状； 2诱因： （1）致血糖升高因素：输入葡萄糖液，大量饮用含糖饮料，感染及应激状态，使用糖皮质激素，伴发甲亢，肢端肥大症，皮质醇增多症； （2）致失水、脱水因素：呕吐、腹泻、限水、使用各种利尿剂； （3）肾功能不全。 3症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、神经精神症状，重者昏迷。 【 体格检查 】 1严重的脱水症状：皮肤、粘膜干燥，眼球下陷； 2低血压，甚至休克； 3神经精神症状：嗜睡、昏迷，偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等。 【 辅助检查 】 1实验室检查：急查血糖、血电解质、肾功能、血浆渗透压（或自行计算）、尿糖、尿酮，常规检查血、尿、大便常规、肝功能； 2心电图、胸部线片，酌情行头部CT以利鉴别诊断。 【 诊断标准 】 根据严重脱水、低血压、神经精神症状、体温升高及有诱因等临床特点，结合有效血浆渗透压320mOsm/L，血糖、血钠明显升高、尿糖强阳性、尿酮阴性或较轻可予诊断。 【 鉴别诊断 】 1糖尿病酮症酸中毒； 2乳酸性酸中毒； 3低血糖昏迷； 4急性脑血管损伤。 【 治疗原则 】 1一般治疗： （1）吸氧； （2）建立静脉输液通道； （3）意识障碍者留置尿管，记液体出入量； （4）监测生命体征； （5）监测血糖、血电解质及血浆渗透压； （6）消除诱因，积极抗感染。 2补液： （1）胃肠道补液：鼓励病人饮水，意识障碍者插胃管分次注水，每小时200400ml； （2）静脉补液：先输生理盐水10002000ml，有休克者间断输入胶体溶液，输入生理盐水后血浆渗透压仍350mOsm/L，血钠155mmol/L者，可输0.450.6氯化钠溶液，至血浆渗透压降至330mOsm/L后改为等渗液，液体总入量约为体重12%。 3胰岛素治疗： （1）以中性速效胰岛素0.1uKg-1h-1加入生理盐水持续静滴，同时监测血糖，避免血糖下降过快，以防出现脑水肿。如血糖下降速度11.1mmol/L/h，胰岛素输入速度减缓。 （2）血糖下降16.7mmol/L，改为5葡萄糖液，按糖胰比例4克：1U加入胰岛素，同时监测血糖，维持血糖11.1 mmol/L上下； 4补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，治疗开始即予静脉补钾； 5防治脑水肿、心衰、肾衰等并发症：对高龄，有心脑血管病变者注意控制输液速度；有脑水肿者可予补充白蛋白与速尿联合脱水治疗；积极补液4h尚无尿者，应予利尿剂。 【 疗效及出院标准 】 1临床治愈：临床症状消失，血浆渗透压降至正常，血糖控制达标； 2达临床治愈且已摸索出最佳治疗方案者可出院。 糖尿病非酮症高渗综合征 糖尿病非酮症高渗综合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS) 基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。症状糖尿病非酮症高渗综合征(Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS):基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。实验室检查1) 血糖:多高于33.3mmol/L(600mg/dl)，可达111.1mmol/L(2000mg/dl)。如低于20mmol/L(360mg/dl)可以排除本病。2) 血钠、血钾。血钠常升高，多大于145.0mmol/L，血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失。3) 血尿素氮(BUN)与肌酐(Cr):常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L(60-100mg/dl)，Cr可达123-660mmol/L(1.4-7.5mg/dl)，BUN/Cr可达30/1，正常多在10-20/1。4) 血浆渗透压:血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、血浆电解质水平进行计算。计算公式如下:血浆渗透压(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18+BUN/2.8式中钠与钾离子的单位为mmol/L，血糖及BUN单位为mg/dl，因为葡萄糖分子量为180，BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为28，为把mg/dl换成mmol/L，应分别把血糖及BUN除以18及2.8。正常人血浆渗透压为280-300mmol/L ，超过350mmol/L，即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN，而计算血浆有效渗透压计算公式如下血浆有效渗透压(mmol/L)=2(Na+K+血糖/18糖尿病非酮症高渗综合征血浆有效渗透压高于320mmol/L。5) 酸碱平衡:约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大，血清碳酸氢离子水平及pH下降，pH多高于7.3。6) 尿糖、尿酮体:尿糖多强阳性;酮体多为阴性或弱阳性。诊断当遇到有意识障碍或昏迷的患者只要想到糖尿病非酮症高渗综合征，诊断并不困难。一般血糖大于或等于33mmol/L(600mg/d