医疗不良事件 PPT课件

医疗安全不良事件 ContentsPage 目录页 四 我院医疗不良事件现状和分析 一 不良事件概念与分类 二 重视不良事件 三 不良事件上报 一 什么是不良事件 所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中发生的影响医疗工作的正常运行的因素和事件 1 人 2 设备 3 环境 4 管理体系 1 不良事件定义 01品牌知识概述 1 不良事件分类 病人辨识事件 诊疗过程中的病人或身体部位错误 不包括手术病人或部位错误 治疗 检查或手术后异物留置体内手术事件 麻醉 手术过程中的不良事件呼吸机事件 呼吸机使用相关不良事件药物事件 医嘱 处方 调剂 给药 药物不良反应 输液反应等相关的不良事件特殊药品管理事件 病人在院内自行服用或注射管制药品烧烫伤事件 治疗或手术后发生烧烫伤压疮 坠床 跌倒事件管路事件 管路滑脱 自拔事件 01品牌知识概述 10院内感染相关事件 可疑特殊感染事件11医疗沟通事件 因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件 包括检验检查结果判读错误和沟通不良12医疗处置事件 诊断 治疗 技术操作等引起的不良事件13检查 治疗或手术后神经受损14输血事件 医嘱开立 备血 传送及输血反应等相关不良事件15公共设施事件 医院建筑 通道 其它工作物 天灾 有害物质外泄等相关事件16医疗设备事件 设备故障导致的不良事件17治安事件 偷窃 骚扰 侵犯 暴力事件18伤害事件 言语冲突 身体攻击 自伤 走失等事件19病人不满 病人或家属对工作人员不满20非预期事件 非预期重返ICU或延长住院21病人约束事件 不适当约束或执行合理约束导致的不良事件22针扎事件 针刺 锐器刺伤等23医疗器械事件 内固定断裂 松动等24其它事件 非上列之异常事件 二 重视不良事件 医疗不良事件处理之奶酪理论 一片奶酪上的洞 代表每一个环节所可能产生的失误 当失误发生时 光线即可穿过该片奶酪 如果第二片奶酪的位置正好吻合 光线就穿过第二片奶酪 当许多片的奶酪的洞刚好形成串连关系时 光线就会完全穿过 也就是代表不良事件终于发生 而预防的方法就在於设法移动奶酪 以阻断光线的穿透 也就是临床上必须互相把关 以防止不良事件的发生 二 重视不良事件 医疗不良事件处理之冰山理论 每一件严重的意外事件背后隐藏30件轻微的意外事件 存在300件未造成伤害的意外 可能存在3000件可能引发意外的不良事件 重大伤害仅为冰山一角 三 不良事件上报 为什么要上报不良事件 医疗质量管理的需要 医院等级评审的需要 卫计委住院患者十大安全目标 不良事件 02品牌价值与品牌资产 卫计委住院患者十大安全目标 目标三 严格执行手术安全核查制度和流程 防止手术患者 手术部位及术式错误目标四 严格执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求目标五 提高用药安全 目标一 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确 执行医嘱 1 正确执行医嘱 不使用口头或点电话通知的医嘱 2 只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下 对医师下达的口头临时医嘱 护士应向医生重述 在执行时实施双重检查 3 接获口头或电话通知的患者 危急值 或其他重要的检验结果时 接获者必须规范 完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话 进行复述确认无误后方可提供医师使用 1 建立病房药柜内的药品存放 使用 限额 定期检查的规范制度 存放毒 剧 麻醉药有管理和登记制度 符合法规要求 2 病房存放高危药品有规范 不得与其他药物混合存放 高浓度电解质制剂 包括氯化钾 磷化钾及超过0 9 的氯化钾等 肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放 有醒目标志 01品牌知识概述 目标六 建立临床实验室 危急值 报告制度 1 危急值 项目至少应包括有 血钙 血钾 血糖 血气 血小板计数 白细胞计数 凝血酶原时间 活化部分凝血活酶时间等 2 危急值 报告重点对象是急诊科 手术室 各类重症监护病房等部门的急 危重症患者 3 对属 危急值 报告的项目实行严格的质量控制 尤其是分析前质量控制措施 如应有标本采集 储存 运送 交接 处理的规定 目标七 防范与减少患者跌倒事件发生 目标八 防范与减少患者压疮发生 3 病区药柜的注射药 内服药与外用药严格分开放置 有菌无菌物品严格分类存放 输液处置用品备用物品 皮肤消毒剂与空气消毒剂 物品消毒剂严格分类分室存放管理 4 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时 都有严格的二人核对 签名程序 认真遵循 5 在下达与执行注射剂的医嘱 或处方 时要注意药物配伍禁忌 6 病房建立重点药物用药后的观察制度与程序 医师 护师须知晓这些观察制度和程序 并能执行 对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度 7 药师应为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导 8 进一步完善输液安全管理制度 严把药物配伍禁忌关 控制静脉输液流速 执行对输液病人最高滴数限定告知程序 预防输液反应 4 医院能够将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系上 从运行机制上 从规章制度上进行有针对性的持续改进 医院每年至少有两件系统改进方案 目标十 鼓励患者参与医疗安全 目标九 主动报告医疗安全 不良 事件医疗不良时间报告对于发现不良因素 防范医疗事故 保证医疗安全 促进医学发展和保护患者利益是有益的 可有效的避免医疗缺陷 可增加医疗水平和服务的透明度 1 医院要倡导主动报告不良事件 有鼓励医务人员报告的机制 2 医院应积极参加中国医院协会非处罚性的不良事件报告系统 为行业的医疗安全提供信息 3 形成良好的医疗安全文化氛围 提倡非处罚性 不针对个人的环境 有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施 医院等级评审的需要 医院等级评审明确要求 医务人员对不良事件医晓率100 每百张床上不良事件上报数 20件 医疗质量管理的需要 1 可有效的避免医疗缺陷 减少医疗差错和纠纷 根据WH0数据资料显示 就诊患者中大约3 7 一16 6 曾经发生医疗不良事件 我们科室非常安全 从来没有发生过不良事件只能说明这个科室 从来不记录不良事件 从来没有对不良事件进行评估 从来没有对不良事件有所反应 2 个案追踪 系统追踪 质量持续进 PDCA 我院医疗不良事件现状和分析 1 我院医院不良事件相关规定 医疗安全不良事件处理报告制度 2 我院不良事件现状及分析根据医疗不良事件的分类 我院发生的医疗不良事件包括脱管事件 压疮事件 药物事件 跌倒事件 公共设施事件 医疗处置事件 沟通事件 病人陪护事件 输血事件 手术事件 病人不满事件 治安事件 医疗设备及其他事件 02品牌价值与品牌资产 脱管事件 2013 7 5 某患者烦躁不安 护士在隔壁房间进行治疗 患者自行将气管插管拔除 呼吸机报警 通知医生 立即给予面罩吸氧 密切观察病情变化 建议临床科室结合本科室特点定期做好管事护理专题培训提高科室医护人员对管路事件的认识和处理水平 每个科室根据自身科室特点 制订预防管路事件的有效预防措施和健康宣教 并与病人 家属或护工形成有效的沟通 科室根据风险评估 对于带有管路的病人及时巡视 认真观察 减少管路事件发生 02品牌价值与品牌资产 压疮事件 某患者因患者高热体温39 6 使用冰毯机降温 由于体温仍较高 将冰毯机水温调到最低 取平卧位两小时 定时翻身 因冰毯机材料较硬 又因水温低 患者骶尾部受压使之血运不好造成皮肤发黑 形成压疮 建议临床科室定期做好对医护人员 护工或家属的培训 做好健康教育 告知家属 护工皮肤护理的方法和注意事项 提高对压疮认识及预防办法 做好压疮评估 根据病人特点制定干预措施等 02品牌价值与品牌资产 药物事件 目前我院药物不良事件 涉及到的药物包括头孢哌酮舒巴坦 头孢唑肟 舒血宁 头孢呋辛 哌拉西林他唑巴坦钠 利巴韦林 喜炎平 头孢西丁 克林霉素 百乐眠 前列地尔 苏黄止咳胶囊 血栓通 醒脑静等药物 在这些药物不良反应中 以头孢哌酮舒巴坦不良反应最为多见 其次是中成药 希望科室在应用这些药物时严格掌握适应症 以免出现严重后果 02品牌价值与品牌资产 跌倒事件 某患者住院期间独自去食堂吃早餐 路滑 跌倒在食堂门口 导致左外踝骨折 及时治疗 分析原因除了病人年老 体弱 行动不便等自身原因外 医护人员 护工和家属对风险监看不够 对高危患者护理过程中出现了真空 据统计大多数跌倒 坠床事件都发生于高危风险患者无护理的时间段 建议临床科室定期对患者 家属或护工的健康教育培训 不允许高危患者单独入厕或其他行动 绝对避免高危患者护理时间出现真空 包括打饭 洗碗等时间 做好对跌倒 坠床的患者危险因素评估 加强病房护工管理等 02品牌价值与品牌资产 公共设施事件 某患者在护工陪同下 在去行急查CT途中电梯故障 患者被关电梯内20分 电梯门打不开 电梯内手机没有信号 电梯内固定电话也不能使用 陪同护工拍打电梯门呼救 被路过的护工发现 通知电梯班解救出电梯内被困人员 目前医务处共收到公共设施事包括停水 停电 暖气管路漏水 电梯故障 窗户掉落 壁柜门掉落等 建议科室对本科内员工进行培训 提高大家对公共实施不良事件认识和重视程度 相关部门加强公共设施的巡查 排查隐患 减少医疗隐患 02品牌价值与品牌资产 医疗处置事件 某患者在医院住院期间 医务人员给病人输液时误把鸦胆子看成醒脑静给病人输入 发现后立即停止输液 未造成不良后果 患者无不适 医疗处置事件是指诊断 治疗 技术操作等原因引起的不良事件 这类不良事件往往是导致医疗纠纷的重要原因 分析原因医护人员责任心不强 诊疗活动没有严格遵循诊疗常规和操作流程 加强医护人员核心制度和诊疗护理常规的培训落实 02品牌价值与品牌资产 手术事件 某患者因停经9月 要求手术终止妊娠入院 麻醉过程中 硬膜外麻醉注错药物 氯化钾约1ml 术后病人诉左下肢麻木 伴左下肢阵发性抽筋样疼痛 目前我院手术不良事件主要包括术前准备不充分 麻醉操作并发症等内容 希望科室加强医务人员医疗技术和职业素养培训 严禁违反诊疗常规操作 确保医疗质量和安全 02品牌价值与品牌资产 病人不满事件 某患者来我院内科门诊就诊 主诉头晕 左侧肢体麻凉 医生行头颅CT及TCD检查未见异常 给予口服药后返家 回家后不久意识丧失 呼叫120 抢救无效死亡 家属对就诊后回家不久即死亡表示不理解 引起不满 医疗行为引起病人不满因素很多 分析主要原因为医护人员医疗 护理技术有待进一步提升 医患沟通不到位等 希望今后临床科室加强医患沟通 减少病人不满 同时努力提高医务人员自身医疗技术 尽最大可能满足病人对健康的需要 02品牌价值与品牌资产 医疗沟通事件 患者早晨抽血化验回报血糖为27 8mmol L 实验室对标本复查 结果一致 科室再次抽血化验 血糖为7 8mmol L 血糖结果前后差别过大 追溯夜班护士抽血是在输液的同侧进行的 目前我院收到的医疗沟通不良事件包括检验结果失真 标本丢失 检查报告单丢失 标本错误等内容 分