妊娠期甲状腺疾病规培讲课

妊娠期甲状腺功能减退症 产科隋霜 甲状腺激素的生理作用 对于全身器官有广泛的影响 甲状腺激素的生物学作用 一 对代谢的影响1 产热效应 使组织耗氧量和产热量增加 2 对蛋白质 糖 脂肪代谢影响 加速蛋白质和各种酶的生成 促进糖的吸收 增强糖原分解 促进脂肪氧化 二 对生长与发育的影响 促进组织分化 生长与发育成熟三 对神经系统的影响 影响神经系统的发育 兴奋交感神经系统 四 其他 心血管系统 水和电解质 甲状腺功能的调节 肝脏 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH T4 T3 TBG 雌激素 卵巢 TSH 碘化物 结合 FT4负反馈 FT4 FT3 0 04 0 5 TRH 促甲状腺素释放激素 TSH 促甲状腺素 T4 甲状腺素 T3 三碘甲状腺原氨酸 FT4 游离T4 FT3 游离T3 TBG 甲状腺素结合球蛋白 正反馈 研究背景 妊娠期甲状腺的生理变化 妊娠期间母体血容量增加1 5 1 4 造成激素容池扩大和血清碘稀释 肾脏血流增加 肾小球滤过功能增强 肾排碘量增加 血清无机碘浓度下降 碘饥饿 妊娠妇女的碘需要量显著增加 足够碘摄入才能保证甲状腺内充足的碘储备 碘缺乏会导致甲状腺激素缺乏 流产 死产 新生儿死亡率增加 新生儿智力低下 体格发育落后等不良后果 妊娠期母体甲状腺功能的调节 妊娠期生理性变化 基础代谢率 甲状腺体积及血运 雌激素 碘清除及需求 TBG 20w高峰 HCG 10w高峰 TT4 TT3 T3 T4降解 FT4 早孕期 TSH 10 12w 肝脏 下丘脑 垂体 甲状腺 TRH T4 T3 TBG 雌激素 HCG 卵巢 胎盘 TSH 碘化物 结合 FT4负反馈 FT4 FT3 0 04 0 5 正反馈 研究背景 妊娠期甲状腺激素的变化 由于妊娠期大量雌激素刺激肝脏 使TBG浓度的增加 血清总T4 TT4 总T3 TT3 的浓度增加 由于hCG与TSH的化学结构相似 对甲状腺细胞TSH受体有刺激作用 故受到HCG的抑制作用 TSH在妊娠早期下降 随hCG的增加达到最高值时 TSH受到抑制而下降达最低值 呈镜像改变 妊娠早期FT4轻度升高 在8 12周出现高峰 然后下降 20周回到非妊娠水平 胎儿甲状腺发育 10 12周后垂体 甲状腺轴开始有功能甲状腺开始有合成功能胎儿血清中能测到TSH T4 TBG胎儿FT4 FT3 TBG逐渐稳步升高胎盘富集碘于胎儿侧 胎儿甲状腺比母体更能富集碘放射性碘或大量常规碘对此后的胎儿有害36周前胎儿垂体对负反馈不敏感 早孕期胎儿甲状腺还不能产生T4 母亲甲状腺功能 特别是妊娠早期 对胎儿脑发育至关重要 妊娠期甲状腺疾病筛查的必要性 原因 妊娠期甲状腺激素水平的变化和甲状腺素对胎儿生长发育的重要影响 筛查时间 推荐计划妊娠期间或确定妊娠后尽早 8周前 行甲状腺功能筛查 筛查项目 血清TSH 游离甲状腺素 FT4 甲状腺过氧化物酶抗体 TPOAb 妊娠期甲状腺疾病的高危人群 有以下情况的妇女 有甲状腺病史 和 或 甲状腺叶切除史或131碘治疗史甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺自身抗体阳性有甲状腺功能不全的症状或临床体征 例如贫血 胆固醇升高 低钠血症 的女性以往头部或颈部放射治疗 服用胺碘酮治疗 近期碘造影剂暴露居住地已知中重度碘缺乏地区不孕以往流产或早产史I型糖尿病其他自身免疫性疾病肥胖症 体重指数 40 30岁以上 甲状腺自身抗体 TPOAb thyroidperoxidaseantibody 甲状腺过氧化物酶抗体 通过与TPO结合 破坏甲状腺细胞 是诊断自身免疫性甲状腺疾病的首选指标 TGAb thyroglobulinantibody 甲状腺球蛋白抗体 通过细胞毒性发挥一定作用 提示甲状腺功能损伤严重程度 TRAb 促甲状腺激素 TSH 受体抗体 为一组多克隆抗体 包括刺激型 TsAb 和阻断型 TsAb是甲亢Graves的直接致病因素 甲状腺功能减退的临床表现与妊娠有许多共同症状 由于甲减对妊娠可造成潜在的不利影响 对甲减作出诊断至关重要 然而 大部分甲减孕妇无明显症状 即使表现症状也可能被归因于怀孕本身 妊娠期甲状腺功能减退的临床特点 发病率高 达2 5 症状不典型 疾病发展隐匿而缓慢 早期症状无特异性易被误诊或漏诊 甲状腺功能减退的甲功表现 正常甲功 Euthyroid TSH正常 fT4正常亚临床甲减 Subclinicalhypothyroid TSH fT4正常临床甲减 Clinicalhypothyroid TSH fT4 低T4血症 TSH正常 fT4 TPOAb阴性 Normal Range Euthyroid Transition Hypothyroid Subclinical Timelineforcourseofhypothyroidism TSH FreeT4 妊娠期甲状腺功能减退的诊断标准 1 妊娠期临床甲减 血清TSH高于妊娠期特异参考值的上限 伴FT4水平低于妊娠期特异参考值的下限 或TSH 10mU L 2 妊娠期亚临床甲减 血清TSH高于妊娠期特异参考值的上限 但FT4水平参考范围之内 3 妊娠期单纯低T4血症 孕期TSH水平正常 FT4水平低于妊娠期特异参考值的下限 甲状腺自身抗体阴性 TSH FT4的妊娠期特异参考值 2011美国甲状腺学会 ATA AmericanThyroidAssociationGuideline 推荐范围 早孕期 TSH0 1 2 5mIU L 中孕期 TSH0 2 3 0mIU L 晚孕期 TSH0 3 3 0mIU L 2017美国甲状腺学会 推荐建议不同人群不同妊娠时期TSH和FT4特异性参考范围 如果无法建立TSH特异性参考值范围 建议将妊娠早期TSH的参考值上限定为4 0mU L 推荐可以在妊娠后半期检测TT4来评估妊娠期甲状腺素水平 TSH FT4的妊娠期特异参考值 甲状腺功能减退与不良妊娠结局 临床型甲低可导致严重的母儿并发症 激素替代治疗能将多数不良妊娠结局的风险降到最低 亚临床型甲减近来日益受到关注 尤其是可能影响胎儿的神经精神发育 母体流产妊娠期高血压疾病胎盘早剥剖宫产产后出血 胎儿早产低出生体重新生儿呼吸窘迫神经精神发育异常 妊娠期甲减的治疗 妊娠期临床甲减 一旦诊断 立即干预 治疗药物 左旋甲状腺素 LT4 起始剂量50 100ug d 2周以后随访TSH水平 根据TSH升高程度决定用量每次增加25 50ug 直至TSH达到治疗目标治疗目标 T1 0 1 2 5mU lT2 0 2 3 0mU l