妇产科护理大查房讲诉

妇产科护理大查房 2012年6月19号 正常妊娠时 受精卵着床于子宫体腔内膜 当受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 习称宫外孕 异位妊娠的部位 1 伞端2 壶腹部3 峡部4 间质部5 卵巢6 宫颈7 子宫角8 继发腹腔9 阔韧带10 原发腹腔 输卵管妊娠 在输卵管妊娠中 发生部位以壶腹部最多 约占78 其次是峡部 伞部和间质部少见 病因 其他 受精卵游走 输卵管发育不良或功能异常 输卵管病变 病理 输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠 常发生在妊娠8 12周 输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠 常发生在妊娠6周左右 陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后 有时出血停止 胚囊吸收或机化 积聚在盆底的血块机化或变硬 与周围组织粘连成包块 形成陈旧性宫外孕 继发腹腔妊娠 输卵管流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 临床表现 Clinicalfindings 1 症状 停经 腹痛 阴道流血 晕厥或休克 恶心 呕吐 肛门坠胀等2 体征 腹部体征压痛 反跳痛 肌紧张 移动性浊音 盆腔体征阴道有血 后穹隆饱满 宫颈举痛 子宫稍大变软 附件区包块 边界多不清 主要症状 3 辅助检查阴道后穹窿穿刺 适用于疑有腹腔内出血的孕妇 是一种简单而可靠的诊断方法 HCG测定 是诊断早期异位妊娠的重要方法 B超检查 子宫内膜病理检查 仅适用于阴道流血量较多的孕妇 旨在排除宫内妊娠流产 腹腔镜检查 有助于异位妊娠的诊断而准确性 尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期病人 大量腹腔内出血或伴有休克者 禁止作腹腔镜检查 阴道后穹隆穿刺 手术治疗 手术方式 输卵管切除术保守性手术 有生育要求 特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者伞部妊娠 输卵管挤压壶腹部妊娠 切开取胚胎 缝合峡部妊娠 病变节段切除 端端吻合手术途径 开腹手术腹腔镜手术 非手术治疗 中医治疗 治则 活血化瘀 消症化学药物治疗 早期妊娠 要求保留生育功能的年轻患者适应症 包块直径 3cm未破裂或流产无明显内出血血 HCG 2000U L给药方式 全身 口服或静脉 局部常用药物 甲氨蝶呤 MTX 米菲司酮 RU486 病情介绍 患者 史永珍 女性 31岁 汉族 主诉 停经58天 下腹部坠胀痛伴恶心4小时 于2012年4月20日10 00时以宫外孕破裂收住我科 入院时神志清 精神可 贫血貌 口唇及眼睑结膜苍白 下腹部压痛及反跳痛阳性 测T36 4 P80次 分 R21次 分 BP 100 60mmHg 入院后积极完善各项相关化验及检查 立即后穹窿穿刺抽出不凝血5ml 查血红蛋白 127g L 故积极准备术前工作 于11时50分在腰硬联合麻醉下急诊行剖腹探查术 病情介绍 术中见子宫正常大小 子宫前后壁 左侧附件均有炎性粘连带 右侧输卵管增粗 直径约4cm 未见破口 输卵管伞端见活动性出血 考虑为右侧输卵管伞端流产 行右侧输卵管部分切除术 患者术毕13 00回房 术后血压80 40mmHg 术后遵医嘱给予腰硬联合麻醉术后常规护理 一级护理 心电监护6小时后每4小时测血压一次 血压波动在80 40 100 70mmHg之间 普通给氧6小时 氧流量为2L min 留置导尿24小时 导尿管通畅 尿色清亮 给于抗炎 补液对症治疗 切口敷料清洁完整 无渗血 敷料无脱落 2012 4 04 2117 00患者术后第一天 神志清 精神好 面色黄 测T36 4 P80次 分 R20次 分 BP90 60mmHg 查 血红蛋白72g L 红细胞2 23 1012 L 血小板100 109 L 故遵医嘱给予抗炎 补液对症治疗 于20 20分输同型红细胞悬液2U 于21 10分输血完毕 输血过程顺利 无不良反应 仍给予每4小时测血压一次 血压波动在80 40 90 60mmHg之间 切口敷料清洁 无渗血 无脱落 于16 00时遵医嘱停留置导尿 告知患者一小时内自行排尿 患者于17 00时自行排尿一次 今日未排气 未排便 嘱患者下床活动 以促进肠蠕动 防止肠粘连 易采取半卧位 减轻切口张力缓解疼痛 少食多餐 食无奶半流质饮食 2012 04 2217 00术后第二天 患者神志清 精神好 双眼睑结膜略苍白 生命体征平稳 HGB 血红蛋白 91g L 仍给予每4小时测血压一次 血压波动在80 60 90 60mmHg之间 仍遵医嘱给予静脉输液 右旋糖酐铁注射液100mg一日两次肌肉注射等治疗 切口敷料清洁完整 今日已排气 未排便 嘱患者下床活动 进低盐易消化饮食 2012 04 2317 00术后第三天 患者神志清 精神好 双眼睑结膜无苍白 生命体征平稳 睡眠好 自诉无特殊不适 查 血常规显示 WBC 白细胞 8 03 109 L RBC 红细胞 2 93 1012 L GR 中性 87 0 血HCG 绒毛膜促性腺激素 212 2IU L 遵医嘱停一级护理改二级护理 普食 遵医嘱给予普通给氧每日2小时 氧流量为2L min 右旋糖酐铁注射液100mg 一日两次肌肉注射 切口敷料清洁完整 无渗血 患者未排便 2012 04 2812 00术后第七天 患者神志清 精神好 双眼睑结膜无苍白 睡眠好 自诉无特殊不适 查T36 8 血压波动在80 50 90 50mmHg之间 昨日复查血HCG 绒毛膜促性腺激素 51 149IU L HCG 绒毛膜促性腺激素 明显下降 切口敷料清洁完整 今遵医嘱通知出院 嘱患者出院后加强营养 禁房事及盆浴42天 严格避孕半年 不适门诊随诊 一周后复查HCG 绒毛膜促性腺激素 至正常 护理评估 一 病史患者 史永珍 女性 31岁 已婚 系一育龄妇女 未避孕 既往体健 无输卵管手术史 无盆腔炎史 月经规律 3 4 30天 色红 量中 无痛经史 末次月经 2012年2月22日 因 停经58天 下腹部坠胀痛一天 入院 二 身体症状1 症状 流血量与既往月经量一致 下腹撕裂样疼痛伴肛门坠胀感 无头晕 眼花及乏力 2 体征 查体 血压 100 60mmHg 脉搏80次 分 贫血貌 口唇及眼睑结膜苍白 下腹部压痛及反跳痛阳性 移动性浊音阳性 妇查 宫颈举痛阳性 宫体中位 略大 质软 右侧附件区压痛阳性 未扪及明显包块 左附件区无异常 3 辅助检查 尿孕试验阳性 B超示 腹 盆腔积液 右侧附件包块 阴道后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升 血常规 WBC11 63 109 LGR86 4 RBC4 20 1012 LHGB127g LPLT138 109 L 三心理社会评估患者及家属对出血比较恐惧 担心病情加重威胁到生命 对未来受孕能力表示担心 护理诊断 1 组织灌流量不足与失血性贫血有关 2 疼痛与异位妊娠破裂出血有关 3 恐惧与下列因素有关1 惧怕生命受到威胁 2 担心今后的生育问题4 有感染的危险与异位妊娠破裂有关 术后抵抗力下降有关5 自理能力缺陷与切口疼痛有关6 自我形象紊乱与手术切除右侧部分输卵管有关7 知识缺乏与认知水平的限制有关8 潜在并发症肠粘连失血性贫血 重点护理诊断及护理计划与措施 一 组织灌流量不足定义 个体由于毛细血管的血流量减少 而导致组织细胞的氧含量和营养降低状态 诊断依据 面色苍白 皮肤湿冷 原因及促发因素 由于异位妊娠 输卵管伞部不能继续承受孕囊的发育而发生破裂 引起腹腔内出血 使有效循环血量减少 导致失血性贫血 护理目标 A 补充血容量 改善组织缺氧状况 B 病人术后生命体征维持在正常范围 C HGB术后3天能达到90g L以上 护理措施 A 建立静脉通道 快速补液 B 持续低流量吸氧 2L min 注意为病人保暖 C 每5 10分钟测脉搏 血压一次 观察神智 面色情况 D 积极做好术前准备工作 E 关心体贴病人 向病人及家属解释手术的必要性及重要性 F 术后输血 二 疼痛诊断依据 表情痛苦 不愿与他人交流 主诉切口疼痛 影响入睡 活动 原因和促发因素 A 手术行右侧输卵管部分切除术 B 手术麻醉抑制肠蠕动 护理目标 A 病人和家属了解适当活动 做好基本护理 加强心理护理 B 术后72小时肠蠕动恢复和肛门排气 C 疼痛减轻至消除 2 4天 护理措施 A 做好心理疏导 讲解有关术后知识 详细说明疼痛原因及恢复过程 2 4天 B 固定包扎好切口 取半卧位减轻切口张力使疼痛缓解 C肠蠕动恢复之前 嘱病人进流质饮食避免奶及糖水摄入 奶 糖水使肠胀气加重 D术后第一天开始下床适当活动 防止肠粘连 三 有感染的危险 诊断依据 异位妊娠破裂 腹腔内出血 术后导尿管 术后切口愈合情况 护理目标 病人不发生感染征象 切口一期愈合 护理措施 A术后做好导尿管护理 术后第二天鼓励病人多饮水 增加尿液及毒素排泄 预防发生上行性感染 B保持切口敷料清洁干燥 C密切观察体温变化 注意有无切口感染征象 咳嗽 咳痰 肺部听诊湿性啰音 有无尿急 尿频 尿痛 切口红肿等征象 四 自我形象紊乱定义 个体在感知自己身体形象方面受到干扰 诊断依据 情绪低落原因及促发因素 身体功能有所改变 不能面对现实 护理目标 A病人在术后5 7天能正确认识病因及预后情况 B病人及家属情绪稳定 积极配合治疗及护理 护理措施 A手术前将手术的重要性和可能出现的问题将家属及病人交代清楚 B做好心理护理 消除心理阴影 保持良好的心态 护理评价 1经过治疗后 贫血纠正 2术后置镇痛泵最大限度减轻患者切口疼痛 3病人减轻或消除月经来潮的恐惧症 正确面对月经来潮 4病人未发生肠粘连 切口I期愈合 无感染 5病人身心舒适 生活起居自理 6病人能够正确评价自我 扮演社会角色 树立战胜疾病的信心 7病人能够正确认识病因及预后情况 8未发生并发症 健康教育 1 绝对卧床休息 取平卧位 不准随意搬动及按压下腹部 输卵管妊娠受震动和按压腹部可使包块破裂或随胚胎发育增大破裂造成大出血 2 严密注意有无突然腹痛 阴道流血 尿频等症状3 密切观察血压 脉搏的变化 每小时测量一次 4 加强基础护理 保持外阴干燥 防止逆行感染 定时翻身血压平稳以后取半卧位 5 严禁在腹痛时使用镇痛剂 6 严格避孕半年 注意个人卫生 预防逆行感染 7出院后一周复查血HCG 至正常值 健康教育 8 术后2周内适当休息 不做重体力劳动 术后要多吃富有营养的食物 1个月内禁止性生活 以防生殖器官感染 如果怀孕要在一年后 如有发热 腹痛 阴道分泌物有异常气味 要及时就诊 9 术后 由于身体较虚弱 常易出汗 因此补充水分因少量多 因多吃新鲜的富含维生素的蔬菜水果 适当限制脂肪 术后半个月之内多吃些鸡肉 蛋