肥厚型心肌病指南

2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopath,2014年ESC肥厚型心肌病指南,2018/1/17,3,一.定义二.流行病学三.病因四.诊断五.症状评估六.症状和并发症治疗七.常规随访建议八.生育与避孕,2018/1/17,1、1958年病理学家Brock首先描述了室间隔不对称肥厚，从猝死患者尸检结果，其描述室间隔或室壁 明显肥厚、心肌细胞排列紊乱，周围结缔组织增殖。-奠定了HCM的形态学基础，HCM概念的里程碑2、20世纪80年代临床医师意识到HCM的家族性，并第一次报道了肌球蛋白基因突变至HCM曾命名： 左室流出道梗阻 主动脉瓣下特发性狭窄 肥厚型梗阻性心肌病,一.定义（Definition）,2018/1/17,肥厚型心肌病（Hypertrophic Cardiomyopath，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的左心室室壁增厚,Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is defined by the presence of increased left ventricular (LV) wall thickness that is not solely explained by abnormal loading conditions,二.流行病学（Epidemiology）,2018/1/17,HCM显示出与年龄相关的发病率，很少在25岁前诊断；以人群为基础的研究报告每年每10万人0.30.5的发病率国外报道人群患病率为200/10万。我国有调查显示患病率为180/10万心超检出率0.5%，是青少年和运动员猝死的主要原因。多于2040岁发病，男性多于女性,7,三.病因（Aetiology）,高达60%的青少年与成人HCM患者的病因是心脏肌球蛋白基因突变引起的常染色体显性遗传5-10%的成人患者病因为其他遗传疾病，包括代谢和神经肌肉的遗传病、染色体异常和遗传综合征。还有一些是类似遗传疾病的非遗传疾病，如老年淀粉样变性药物：他克莫司、类固醇、羟化氯喹未知病因（25%-30%）, 摘自JAMA，1999；281：174652,肥厚型心肌病（HCM）的基因多变性,四.诊断（diagnosis）,诊断标准：1.成人：成人中HCM定义为：任意成像手段（超声心动图、心脏核磁共振成像或计算机断层扫描）检测显示，并非完全因心脏负荷异常引起的左室心肌某节段或多个节段室壁厚度15 mm遗传或非遗传疾病可能表现出来的室壁增厚程度稍弱（13-14 mm），对于这部分患者，需要评估其他特征以诊断是否为 HCM，评估内容包括家族病史、非心脏性症状和迹象、心电图异常、实验室检查和多模式心脏成像,2018/1/17,2.儿童：与成人中一样，诊断 HCM 需要保证 LV 室壁厚度 预测平均值 + 2 SD（标准差）3.亲属：对于 HCM 患者的一级亲属，若心脏成像（超声心动图、心脏核磁共振或 CT）检测发现无其他已知原因的 LV 室壁某节段或多个节段厚度13 mm，即可确诊 HCM 在遗传性 HCM 家族中，未出现形态学异常的突变携带者可能会出现心电图异常，这种异常的特异性较差，但在有遗传性 HCM 的家族成员身上，可视为 HCM 疾病的早期或温和表现，其他多种症状也可以提高对这部分人群诊断的准确性,2018/1/17,图解总结肥厚型心肌病的一般诊断过程,2018/1/17,2018/1/17,心电图特点：变化多端，主要表现QRS波左心室高电压、倒置T波和异常q波。左心室高电压多在左胸导联。ST压低和T波倒置多见于I、aVL、V4-V6导联。少数患者可有深而不宽的病理性Q 波，见于导联I、aVL 或II、III、aVF和某些胸导联。可伴有室内差异传导阻滞,35岁，男性，因间断心悸3年入院，心脏超声示室间隔厚度达31-36mm，ECG示II、III、aVF导联，胸导联V1-V3呈QS型，胸导联明显高电压（记录定准电压1/4）,Table4：心电图描记异常提示的特异性诊断及形态学改变,2018/1/17,1. 静息和动态心电图检查建议,2018/1/17,对疑似肥厚型心肌病的患者，建议采用标准12导联心电图协助诊断，并为潜在病因提供线索 Ib对首次临床评估的患者，建议监测48小时动态心电图，以检测房性和室性心律失常 Ib,2. 超声心动图检查建议（1）经胸超声心动图（TTE）检查建议,2018/1/17,HCM患者首次评估时，推荐在患者在坐位、半仰卧位和站立时静息态和做瓦尔萨瓦尔动作时进行经胸超声心动图和多普勒超声心动图检查 I推荐采用2D短轴观检测左室节段从基底至心尖最大舒张期室壁厚度 I推荐对左室舒张功能进行综合评价，包括二尖瓣流入血流的脉冲多普勒检查、二尖瓣环组织多普勒速度成像、肺静脉血流速率、肺动脉收缩压和左心房大小和容积测定 I对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的有症状患者，推荐在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查，以检测刺激后LVOTO和运动诱导的二尖瓣反流 I,2018/1/17,对于静息态或激发后左室流出道压差瞬时峰值50 mm Hg的无症状患者，若LVOT压差的存在与生活方式建议和药物治疗决策相关，可考虑在患者站立位、坐位和半仰卧位的运动过程中进行2D和多普勒超声心动图检查 IIb对于图像不够理想、疑似左室心尖肥厚或动脉瘤的患者，可考虑采用左室腔增强显像（静脉注射超声心动图造影剂）的TTE检查作为CMR成像的候选方案 IIa推荐所有接受SAA（室间隔酒精消融）的患者接受超声心动图冠脉造影，以确定酒精消融位置正确 I,（2）经食道超声心动图（TOE）检查建议,2018/1/17,对接受室间隔心肌切除术的患者，推荐进行围手术期TOE（食道超声），以确认LVOTO机制，指导手术策略，评价术后并发症，并检测残余左室流出道阻塞 I若患者LVOTO机制不明、室间隔切除术前评估二尖瓣器或患者疑有瓣膜内部异常引起的严重二尖瓣反流时，考虑进行TOE检查 IIa若经胸超声心动图声窗不足以清晰观察心肌层的造影回声，可考虑对候选室间隔动脉穿支进行注射冠脉造影剂的TOE检查，以指导室间隔酒精消融 IIa,（3）心血管磁共振成像检查建议,2018/1/17,对于无禁忌症且超声心动图声窗不足以诊断的疑似HCM患者，建议进行LGE-CMR（磁共振）检查，以验证诊断结果 I在无禁忌症存在的前提下，若患者满足HCM的诊断标准，可考虑进行LGE-CMR检查评估心脏解剖结构、心室功能与心肌纤维化的存在与否和累及程度 IIa疑似心尖肥厚或动脉瘤、心脏淀粉样变性的患者可考虑接受LGE-CMR检查 IIa室间隔酒精消融术前可考虑进行LGE-CMR检查，以评估心肌肥厚与心肌纤维化的分布和严重程度 IIb,（4）核成像和计算机断层成像,2018/1/17,MRI和多排CT在舒张晚期左室腔的形态就像一个 ，在垂直长轴的层面显示最佳,具有TTR（甲状腺素运载蛋白）相关淀粉样病变症状、迹象或非侵入性检查证据的患者可考虑进行核素显像检查（特别推荐99m Tc-DPD） IIa超声心动图检查不足且伴有CMR禁忌症的患者可考虑接受心脏CT检查 IIa,（5）心内膜心肌活检,2018/1/17,若其他临床检查提示存在心肌侵润、炎症，且没有其他验证手段的时候，可考虑行心内膜心肌活检 IIb,Table6成人肥厚型心肌病实验室检查推荐,2018/1/17,Table6成人肥厚型心肌病实验室检查推荐,2018/1/17,3.遗传学检测和家族筛选（1）遗传咨询建议,2018/1/17,若HCM患者的病因无法完全以非遗传因素解释，建议对患者家族成员进行遗传咨询 I应选择多学科专家团队中有该方面专科训练的专业人士进行遗传咨询 IIa,（2）对先证者进行遗传检测的建议,2018/1/17,推荐对满足HCM诊断标准的患者进行遗传检测 I若疾病存在可提示HCM明确病因的症状或迹象，推荐进行遗传检测以确认诊断结果 I检查结果处在HCM诊断标准边界值的患者应在专家团队详细评估后在进行遗传检测 II a应考虑对病理诊断为HCM的已死亡患者组织或DNA进行遗传检测 II a,（3）成年亲属遗传和临床检查推荐,2018/1/17,携带明确致病突变患者的成年一级亲属在检查前咨询后，建议进行逐层遗传筛查 I对与先证者携带相同明确致病突变的一级亲属，建议进行临床评估，ECG和超声心动图检查，并进行长期随访 I未携带与先证者一致的明确致病突变的一级亲属无需后续随访，但若之后出现相关症状或该家族出现新的临床相关数据，建议对其进行再次评估 IIa若未进行遗传检测或先证者中未发现明确的致病突变，应考虑对一级亲属进行ECG和超声心动图临床评估，每2-5年重复一次（若无诊断学异常可每6-12个月检查一次） IIa,（4）对儿童进行遗传检测和临床检查的建议,2018/1/17,对于父母携带明确致病突变的儿童，应考虑在10岁时或以后进行预测性遗传检测 IIa对于遗传状态不明的10岁或10岁以上的儿童一级亲属，应考虑在10-20岁间每1-2年进行一次ECG和超声心动图临床检查，20岁以后每2-5年检查一次 IIa若该家族有童年阶段或疾病早发的恶性家族病史，或该儿童出现心脏症状或是参与剧烈体育活动，可考虑在10岁前进行临床或遗传检测 IIb,遗传咨询,2018/1/17,先证者和亲属的基因及临床筛查流程图,基因检测,五.症状评估（Assessment of symptoms）,早期临床表现多样，绝大多数无症状或症状较轻，在常规体检或因为家属成员发病要求体检时才发现最常见症状是劳力性呼吸困难（90%）和乏力。1/3患者可有劳力性胸痛。最常见的持续性心律失常是房颤。部分患者有晕厥及晕厥前驱症状1、胸痛2、心衰3、晕厥4、心悸,2018/1/17,1、胸痛,冠脉造影检查建议对于心脏停搏的成年幸存者、持续性室性心律失常患者和严重稳定心绞痛（加拿大心血管学会CCS分级3）患者，推荐进行侵入性冠脉血管造影检查 I对于典型活动性胸痛（CCS分级3）患者，若根据年龄、性别和动脉粥样硬化风险因子评估，患者的冠脉粥样硬化风险为中度，或是有冠脉血运重建病史，应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查 IIa对于年龄不低于40岁的所有患者，无论是否存在典型活动性胸痛，在室间隔消融术前都应考虑进行侵入性或CT冠脉血管造影检查 IIa,2018/1/17,心肌肥大、排列紊乱、结缔组织增加，供血、供氧不足，舒张储备受限，心肌内血管肌桥压迫冠状动脉，小血管病变等,2、心衰,慢性心衰是HCM常见的临床症状，心力衰竭情况与舒张功能不全及保存EF和LV的大小有关。房颤等心律失常可以加重心衰症状在心室重构过程的早期阶段,患者通常无症状。随着病情进展，左室舒张和收缩功能下降，左室壁变厚，到严重的左室舒张功能不全；在终末期阶段出现二、三尖瓣重度返流、肺动脉高压急性心衰很少见，常常有一些引起急性左心衰的原因，如房颤、室上性心动过速、持续性室性心律失常等心律失常，急性二尖瓣返流，心肌缺血和心肌梗塞,其他伴随疾病(如贫血、甲状腺机能亢进),2018/1/17,（1）侵入性血流动力学研究建议,侵入性血流动力学研究适合于非侵入性的心脏成像不足以评估的严重性LVOTO或当计划侵入性治疗和心脏移植,对于考虑接受心脏移植或机械辅助循环的患者，推荐进行心脏插管，评估左右心功能和肺动脉阻力 I对于非侵入性心脏成像结果不明确的有症状患者，可考虑进行心脏插管，评估LVOTO严重程度并测量LV充盈压 IIb,（2）心肺运动试验建议,2018/1/17,可能有助于为区分HCM与运动员的生理心室肥大提供线索,对于准备心脏移植或机械辅助循环时检查发现收缩期和/或舒张期左室功能障碍的严重有症状患者，推荐进行心肺运动试验，并同步监测患者呼吸情况 I无论症状如何，都应考虑采用心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验）来分析运动不耐的严重程度和机制，以及心脏收缩压 IIa对于接受室间隔酒精消融和室间隔切除的有症状患者，可考虑进行心肺运动试验并同步监测呼吸情况（或标准跑步机或踏车运动试验），以确定运动受限的程度IIa,3、晕厥,对于不明原因晕厥的患者，推荐进行12导联ECG、直立运动试验和运动2D和多普勒超声心动图检查和48小时动态心动图监测，以确定晕厥的原因 I对经常发生不明原因晕厥而SCD（心脏性猝死）风险又较低的患者，应考虑进行ILR（埋藏式心电循环记录器）检查 IIa,2018/1/17,不明原因的晕厥是心脏猝死的危险因素。可植入心律转复除颤器(ICD)治疗与预防。,对晕厥患者的建议,4、心悸电生理检查建议,2018/1/17,对于持续性或复发性室上性心动过速患者和心室预激患者，以检测并治疗可消融基质 I对于有症状的单行性持续（30 s）室性心动过速的部分患者，可考虑进行侵入性电生理研究，以检测并治疗可消融的心律失常基质 IIb对于有心脏骤死风险的患者，不建议进行程序心室刺激的非侵入性电生理研究 III,六、治疗,1、左心室流出道阻塞（LVOTO）的治疗2、左心室中央左心室腔阻塞和顶端动脉瘤患者的治疗3、无症状左心室流出道梗阻患者的治疗4、房性心律失常5、心脏性猝死6、症状性心动过缓、房室传导阻滞7、室性心律失常,2018/1/17,1. 左心室流出道阻塞（LVOTO）（1）LVOTO 治疗建议：一般措施,2018/1/17,静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用动静脉扩张剂，包括硝酸盐类药物和磷酸二酯酶抑制剂 IIa对于新发或控制不当的房颤患者，在进行侵入性治疗前，应考虑先使患者恢复窦性节律或控制患者心率在适当水平 IIa静息时或刺激时LVOTO的患者应避免使用地高辛 III,（2）药物治疗建议,2018/1/17,对于静息时或刺激后出现LVOTO的患者，推荐一线治疗方案为滴注无血管扩张作用的受体阻滞剂（剂量可升高至最大耐受剂量），以改善患者症状 I若静息时或刺激后出现LVOTO的患者无法耐受受体阻滞剂或伴有禁忌症，推荐滴注维拉替米以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I除受体阻滞剂外（或合并维拉替米），推荐添加滴注丙吡胺以改善静息或刺激后出现LVOTO的患者症状（剂量可升高至最大耐受剂量）I,2018/1/17,可考虑滴注丙吡胺作为单一疗法，改善静息或刺激后出现LVOTO的患者的症状，应格外注意患有或倾向于AF的患者，因为丙吡胺会增加这部分患者的心室率反应 IIb对于静息或刺激后出现LVOTO的儿童或无症状患者，可考虑采用受体阻滞剂或维拉帕米治疗，以减小左心室压力 IIb对于有症状的LVOTO患者，可考虑谨慎采用低剂量袢利尿剂或噻嗪类利尿剂改善劳力性呼吸困难 IIb对于受体阻滞剂和维拉帕米不耐受或伴有禁忌症的有症状LVOTO患者，应考虑滴注地尔硫卓以改善症状（剂量可升高至最大耐受剂量） IIa刺激后出现严重LVOTO且伴有低血压和肺水肿的患者，应考虑口服或静脉注射受体阻滞剂和血管收缩药物治疗 IIa,（3）室间隔消融治疗建议,2018/1/17,无论最大耐受治疗如何，NYHA功能分级III-IV且静息或刺激后最大LVOT压差50 mm Hg的患者，建议接受室间隔消融手术以改善症状 I对于同时出现室间隔消融适应症和其他需要手术干预（如二尖瓣修复/置换，乳头肌干预）的病灶的患者，建议进行室间隔切除而非室间隔消融手术 I对于因静息或刺激后LVOTO压差大于等于50mmHg而反复发作劳力性晕厥的患者，应考虑进行室间隔消融手术 IIa对于静息或刺激后最大LVOTO压差50mmHg且伴有中至重度二尖瓣反流（并非二尖瓣收缩期前移单独引起）的患者，可考虑进行二尖瓣修复或置换手术 IIa对于静息或刺激后最大LVOTO压差50 mm Hg的患者，若二尖瓣叶-室间隔接触时室间隔最大厚度16 mm，或者在单独的切除手术后仍有中至重度二尖瓣反流，可考虑进行二尖瓣修复或置换 IIb,室间隔消融：,历史：1994年，Gitetzen无意中发现暂时阻断患者左冠前降支第一间隔支可缓解流出道梗阻 1995年，Sigwart首次化学消融成功,原理：供应室间隔的血管中注入无水酒精，造成局灶心梗，从而改善流出道梗阻状况消融的主要并发症有：进入冠脉的其它血管造成急性心梗，三度AVB，室间隔穿孔，术后的疤痕导致严重的折返性心律失常等,解剖：室间隔多数由第一间隔支供血，少数可由第一或第二间隔支供血,（4）起搏治疗建议,2018/1/17,对于部分静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律且药物治疗无效的患者，若合并有室间隔酒精消融或室间隔切除术禁忌症或术后发生心传导阻滞风险较高，应考虑房室顺序起搏并优化AV间期，以降低左室流出道压力差，并促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb对于静息时或刺激时LVOTO50mmHg、窦性心律、药物治疗无效且伴有ICD适应症的患者，应考虑植入双腔ICD（替代单导联设备），以降低左室流出道压力差或促进受体阻滞剂和/或维拉帕米药物治疗的疗效 IIb,（5）外科手术,Morrow及改良法切除和修剪室间隔肥厚心肌90%病人LVOTG（压力阶差）降低，症状改善率70-80%与药物治疗比较，能改善手术成功者的预后手术死亡率3-4%手术预后良好的决定因素是年龄小于50岁,男性，左心房小于46mm,没有房颤手术并发症主要有AV阻滞,心室中隔缺损和主动脉瓣返流(AR),2. 左心室流出道未阻塞患者的症状治疗（1）LV 射血分数正常（ 50%）的心衰患者治疗建议,2018/1/17,NYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓治疗，以改善心衰症状 IIaNYHA功能分级II-IV且EF 50%的患者，若在静息时和刺激时没有LVOTO，应考虑接受低剂量噻嗪类袢利尿剂治疗，以改善心衰症 IIa,（2）LV 射血分数降低的心衰患者治疗建议,2018/1/17,对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除受体阻滞剂外，应考虑接受ACE抑制剂（ARB）治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa对于无LVOTO且LVEF50%的患者，除ACE抑制剂（ARB）外，应考虑接受受体阻滞剂治疗，以降低HF住院率和过早死亡的风险 IIa对于NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有症状患者，应考虑接受低剂量袢利尿剂治疗，以改善心衰症状降低心衰住院率 Iia对于所有NYHA功能分级II-IV且LVEF50%的有持续性症状的患者，无论是否服用ACE抑制剂（若ACE抑制剂不耐受，可考虑ARB）和受体阻滞剂，都应考虑接受盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）治疗，以降低HF住院率和过早死亡风险 Iia对于NYHA功能分级II-IV、EF50%且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑接受低剂量地高辛治疗，控制心率反应 IIb,2018/1/17,对于无LVOTO且EF降低的患者阻+ACEI/ARB治疗心衰且EF降低的有症状患者可加用低剂量袢利尿剂心衰且EF降低的有持续性症状的患者可加用盐皮质激素受体拮抗剂心衰且EF降低且没有LVOTO的永久性房颤患者，可考虑低剂量地高辛治疗，控制心率,（3）心脏再同步化治疗建议,2018/1/17,对于最大LVOTG30 mm Hg、NYHA功能分级II-IV、LVEF50%且伴有QRS持续时间120 ms的LBBB的药物难治性HCM患者，应考虑进行心脏再同步化治疗，以改善症状 IIB,（4）心脏移植建议,2018/1/17,对于NYHA功能分级III-IV且LVEF50%的合适患者，可考虑进行原位心脏移植，不论患者有无接受优化药物治疗或难治性室性心律失常 II a对于LVEF正常（50%）的合适患者，若伴有舒张期功能障碍引起的严重药物难治性症状（NYHA功能分级III-IV），应考虑进行原位心脏移植 IIb,（5）无左心室流出道阻塞、用力时胸痛患者的治疗建议,2018/1/17,对于出现心绞痛样胸痛且无LVOTO或阻塞性冠状动脉疾病证据的患者，应考虑进行受体阻滞剂和钙拮抗剂治疗，以改善症状 IIa对于出现心