肝硬化修正版

肝硬化 Hepatic Cirrhosis,各种慢性肝病的晚期阶段。 病理 肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝细胞结节性再生为特征，肝逐渐变形、变硬。临床 肝功能损害和门脉高压为主要表现、晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。发病率100/10万。3550岁最多，男：女为3.68.1 ：1。,概 况,病因（一）病毒性肝炎,主要为乙、丙、丁型病毒性肝炎，甲型、戊型肝炎不发展为肝硬化。丁型病毒性肝炎是一种依赖乙型病毒性肝炎抗原复制的缺陷RNA病毒。与乙肝病毒协同或者重叠感染。乙肝病人感染丁型病毒性肝炎以后，常加剧原来病情的活动性，促进肝硬化的发生。肝炎后肝硬化多数表现为大结节性肝硬化；少数病例如病程缓慢迁延，炎性坏死病变较轻但较均匀，亦可表现为小结节性肝硬化。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程，可短至数月，长至数拾年。其主要发生机制是细胞免疫异常，肝炎病毒在肝内持续复制可使淋巴细胞 在肝内侵润，释放大量细胞因子及炎性介质，机体在清除病毒的同时也损伤肝细胞。病理学上出现肝细胞变性，坏死，如此反复或者持续发展，汇管区结缔组织增生，形成小叶内纤维性间隔，肝细胞结节性再生，形成假小叶，而致肝硬化。,（二）慢性酒精中毒,长期大量饮酒，酒精和它的中间代谢产物乙醛损害肝脏,通过影响肝细胞线粒体和微小管功能,影响肝细胞蛋白质，糖，脂肪的代谢及通过炎性细胞，氧自由基，炎性介质，细胞因子等作用，在贮脂细胞，kupffer细胞等参与下，经过复杂的环节形成肝硬化。 肝硬化的发生与 饮酒的程度与持续时间相关。每日饮酒比间断饮酒危害性大，一次大量饮酒比一日分次饮酒的危害性大。男，80g/日，连续数年，引起肝硬化的危险性增加5倍。160/日，引起肝硬化的危险性增加25倍。女性引起肝硬化所需的酒精量比男姓少。女性胃肠道乙醇脱氢酶的活性低于男性，所以血中酒精浓度高。 并不是所有 嗜酒的人都会发生肝硬化。其中百分之十的人始终无肝脏病理改变。,三：肠道感染或炎症,慢性特异性或非特异性肠道炎症可引起消化，吸收和营养障碍以及病原体在肠内产生的毒素被吸收，从而引起肝细胞变性，坏死而发展为肝硬化。,（四）胆汁淤积,肝内胆汁淤积或肝外胆管阻塞持续存在，高浓度和高压力的胆酸和胆红素可引起肝细胞变性，坏死和纤维组织增生，继而形成肝硬化。由已知原因的胆汁淤积引起的肝硬化为继发性肝硬化。 原因未明的肝内胆汁淤积引起的肝硬化称为原发性胆汁性肝硬化。可能是在原有遗传易感性的基础上，出现持续性感染或药物作用而诱发自身免疫导致肝内细小胆管炎症与梗阻。,（五）循环障碍,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd Chiari 综合症）、肝小静脉闭塞病等，可致肝静脉血回流障碍，肝窦内压增高，可致肝脏长期瘀血缺氧，小叶中心区肝细胞坏死，结缔组织增生而导致瘀血性肝硬化，在形态上呈小结节性。,（六）遗传代谢性疾病,肝豆状核变性或称Wilson病。（铜离子沉积 ）特发性血色病（铁沉积）-1抗胰蛋白酶缺乏症糖原累积病,由遗传代谢性疾病，致某些物质因代谢障碍而沉积于肝脏，引起肝细胞变性坏死、结缔组织增生而形成肝硬化。,肝豆状核变性（Wlison),本病是遗传性铜代谢障碍引起的全身性疾病，常染色体隐性遗传，由于铜在体内过度蓄积损害了肝，脑等器官引起。其特点是肝硬化，大脑基底核软化，变性，角膜色素环（K-F环）。其病理生理是铜呈正平衡。机制：（1）：肠道对铜的吸收增加。（2）：胆道排铜减少。肝细胞内溶酶体的缺陷，造成肝脏对掌管金属分泌机制的能量严重缺乏，使胆道排铜减少。这是本病的基本缺陷。（3）：肝脏铜蓝蛋白合成和/或转运障碍。（4）组织蛋白对铜结合增加。最终引起了铜在肝内大量沉积，进而释放入血。铜沉积肝细胞抑制了某些酶的活力，肝细胞变性坏死，进而纤维化。,特发性血色病,又称原发性铁贮积病，是先天性铁代谢障碍导致体内铁存积过多而引起肝硬化，心肌病，糖尿病，性腺功能减退等。继发性血色病是由于长期大量输血，过量使用铁剂，慢性酒癖，尤其是酒精性肝硬化。引起肝硬化的原因主要是（1）：含铁血黄素在溶酶体的酸性环境下释放出铁，使溶酶体裂解，其水解酶进入胞质引起肝细胞坏死。（2）肝内铁过多，直接刺激胶原纤维的合成，导致肝纤维化和肝硬化。,（七）工业毒物或药物,肝脏是大多数药物在体内进行生物转化的器官，药物本身或其代谢产物对肝脏的作用，可造成肝脏的伤害和病变。 如长期服用异烟肼、四环素、双醋酚汀、甲基多巴、甲氨喋呤等，或长期反复接触某些化学毒物如四氯化碳、磷、砷、氯仿等可引起药物性或中毒性肝炎及慢性活动性肝炎，脂肪肝，慢性胆汁淤积，肝血管性损伤，肝脏肿瘤等，进而发展为中毒性（药物性）肝硬化。,（八）营养不良 营养不良和肝硬化的关系尚未明确。一般认为，单纯营养不良，不会引起肝硬化，但可降低肝细胞对其他致病因素的抵抗力，而成为肝硬化的间接病因。 ( 九 ) 血吸虫病 肝脏是血吸虫病的主要 受累器官，1/4的虫卵随血液进入肝脏以后主要沉积于汇管区，虫卵及其毒性产物的刺激引起结缔组织大量增生，导致肝脏纤维化和窦前性门脉高压，形成不完全分隔性肝硬化。 （十）隐源性肝硬化 病因难以确定的肝硬化，叫隐源性肝硬化。流行病学和血清学调查表明，病毒性肝炎可能占其病因的1以上，其中至少一半可能为丙型病毒性肝炎。百分之二十的隐源性肝硬化可能是脂肪性肝炎发展而来。其病变过程包括单纯脂肪肝，脂肪性肝炎，脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。另有部分隐源性肝硬化可能和遗传缺陷有关。,发 病 机 理,正常肝脏组织,1：肝细胞炎性坏死 ：肝脏在长期或反复的生物，物理，化学，代谢等病因作用下，均可发生弥漫性肝细胞变性坏死，肝小叶结构破坏 ，塌陷。2：肝细胞再生：再生的肝细胞不能沿原支架生长，而形成多层细胞相互挤压的肝再生结节。3：肝纤维化和假小叶形成肝纤维化是指肝细胞外的间质细胞（成纤维细胞，贮脂细胞等）增生和细胞外间质成分生成过多，降解减少。增生的胶原纤维组织自汇管区或汇管区-中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔，不仅包绕再生肝结节，并将残存的肝小叶（一个或几个）重新分割，改成假小叶。,发病机制,肝纤维化,细胞外间质过度沉积肝细胞外间质细胞增生（成纤维细胞，贮脂细胞等）单核巨噬细胞激活：产生大量的细胞因子，作用于成纤维细胞，贮脂细胞，使其产生大量胶原纤维。肝窦毛细血管化：胶原沉积于Disse腔，使肝窦内皮细胞间窗的数量和大小缩减，甚至消失。形成肝窦毛细血管化。,1：胶原（，）2：糖蛋白（纤维连接蛋白，层粘连蛋白）,3：蛋白多糖,肝硬变的病变特点,各种原因引起肝细胞变性、坏死,肝细胞再生、纤维组织增生,假小叶形成,肝硬变,肝脏早期肿大、晚期变硬变小、包膜增厚、结节出现。,病理,大体形态,组织学改变 假小叶形成,1小结节性 结节的直径 3-5mm，最大不超过1cm,大小均匀，纤维间隔较窄。,病理分型,酒精性肝病和淤血性肝病是其主要的病因,2大结节性 结节直径1-3cm，大者直径可达3-5cm。纤维隔宽度不一，假小叶大小不等。 多见于肝炎后肝硬化、血色病和Wilson病。,3混合性 大小结节均有，兼有大、小结节两型的病理特点。,4：不完全分隔性肝硬化,其特点是：纤维增生显著，向小叶内延伸，肝小叶并不完全被分隔。常见血吸虫性肝硬化。,镜下典型病理改变-纤维增生与假小叶,肝硬化组织学演变,病理其它器官改变：脾： 淤血肿大，脾髓增生，大量结缔组织形成胃：胃粘膜充血、水肿、糜烂，门脉高压性胃病睾丸、卵巢 、肾上腺皮质甲状腺：萎缩或退行性变,病 理 生 理1.门静脉阻性充血与肝内外分流,门静脉高压形成的主要原因：（1）肝再生结节压迫其周围的门静脉和肝静脉分支，使血管狭窄，中断，或闭塞。（2）纤维隔的异常增生与瘢痕收缩。（3）肝窦毛细血管化。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过该交通支，进入肝静脉。肝外分流则位于平时闭合的门腔静脉系统间交通支。这些扩张的交通支形成侧支循环，部分门静脉血流经交通支进入腔静脉。常见：（1）：胃底与食道静脉曲张。（2）：脐周与腹壁静脉曲张。（3）痔静脉曲张。,窦前性,血吸虫病胆汁性肝硬化门脉或脾静脉病变,窦 性,病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝细胞毒性药物：如硫唑嘌呤，等,窦后性,肝小静脉闭塞病肝静脉、下腔静脉栓塞或畸形心血管：缩窄性心包炎、严重右心功能不全,食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔静脉曲张,门脉高压后果1、侧枝循环建立引起上消出血及肝性脑病基础,2、内脏主动充血与高动力循环：肝脏病变以及门静脉分流时，来源于胃，肠，胰腺的血管活性物质（胰高糖素，一氧化氮，胆汁酸，血管活性肠肽等）在肝内摄取减少，大量进入体循环。在肝硬化门脉高压内脏高动力循环中，胰高糖素的作用占百分之三十。胆汁酸具有强烈的扩张肠血管的作用。3、动静脉短路与有效血浆容量减少：舒血管活性血管物质使外周血管阻力下降，血容量相对不足。毛细血管前括约肌在舒活性血管物质作用下开放，形成动静脉短路。,临床表现起病隐匿，病程缓，可潜伏数年-10年以上，少数数月。代偿期 症状较轻，缺乏特异性。可有乏力、纳差、恶心、上腹不适、腹胀、腹泻等， 查体见一般情况较好，轻度肝掌，蜘蛛痣及毛细血管扩张。肝脏轻度肿大，质地结实或偏硬。脾脏轻度或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。轻度贫血，白细胞及血小板减少。血清球蛋白呈不同程度增高。门脉内径轻度增宽。,失代偿期一、肝功能损害表现：1.全身症状：消瘦、乏力，低热与肝细胞坏死有关，鉴别合并感染、肝癌。2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻，腹痛。3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、月经多等，不同程度的贫血。4.内分泌系统失调：男性乳房发育、性欲减退，毛发脱落，睾丸萎缩及女性月经失调，闭经、不孕，肝原性糖尿病、低血糖,二、门脉高压 表现（Portal hypertension）,侧支循环开放： （1）：胃底与食道静脉曲张。（2）：脐周与腹壁静脉曲张。（3）痔静脉曲张。脾大、脾亢：三系减少腹水：腹胀,体 征,肝病面容，晚期消瘦、肌肉萎缩，肝掌蜘蛛痣，男性乳房发育腹壁静脉曲张黄疸腹水、下肢水肿、胸水,：失代偿期患者75% 以上有腹水,腹水(Ascitis),腹壁静脉曲张,痔静脉曲张,脾大,正常,肝硬化腹水脾肿大,并发症上消化道出血感染肝性脑病电解质及酸碱平衡紊乱原发性肝细胞癌肝肾综合征肝肺综合征门静脉血栓形成,上消化道出血(UGIB),特点：为本病最常见的并发症多突然发生，出血量大、除呕鲜血外，常伴有黑便易出现休克及诱发肝性脑病原因：食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病或消化性溃疡,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,4. 门脉高压胃肠病,门脉高压性胃病,门脉高压性大肠病,肝性脑病 (Hepatic Encephalopathy),是由于肝功能严重障碍或失调，且排除了其他已知脑病的一种神经生理异常综合症。是肝硬化最常见的死亡原因，亦可见于重症肝炎、肝癌、严重的阻塞性黄疸及门腔静脉分流术后的病人。其病理生理基础是肝功能衰竭和门-腔静脉之间有手术分流或自然形成 的侧支循环导致毒物的积聚和机体代谢的严重紊乱。,感染,肺炎、胆道感染、革兰氏阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎(SBP)：G-菌（肠道） 临床表现：发热、腹痛、短期内腹水迅速增加 体检：轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征，血WBC增高， 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，多发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水检查WBC500106/L或多形核白细胞（PMN）250106/L，可诊断SBP，腹水细菌培养有助确诊。,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症:摄入不足，长期利尿放腹水，抗利尿激素（ADH）致钠水潴留低钾低氯血症：钾摄入不足、呕吐腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多，代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：呼碱或代碱，或呼碱合并代碱,肝肾综合征(hepatorenal syndrome,HRS),原因：自发性细菌性腹膜炎大量的腹水上消化道出血、休克、和强烈利尿内毒素血症水、钠代谢紊乱等 这些原因引起了有效循环血量不足，进而引起肾素-血管紧张素系统激活（RNS）及交感神经系统高张力，肾皮质血管收缩，肾小球滤过率（GFR）下降。,HRS主要诊断标准，包括下面4项：,1：血肌酐 133umol/L（1.5mg/dl），或者24h肌酐清除率40ml/min2：停用利尿剂，并补充1.5L的血浆扩张血容量，肾功能无持续改变（血肌酐 133umol/L，或者肌酐清除率 40ml/min3：能排除其他同时存在的病因，如严重感染，休克，近期使用肾毒性药物，液体丧失等4：蛋白尿500mg/d,影像学检查无尿路梗阻或肾实质疾病。,肝肺综合征 HPS hepatopulmonary syndrome,严重肝病基础上的低氧血症，与肺内血管扩张相关而无心肺原发疾病。特点：进展期肝病 肺内血管扩展 低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加 (PaO22。有些患者AST,ALT正常，但-谷氨酰转肽酶中度或者明显升高。而静止性肝硬化则上述检查可能正常。蛋白代谢：白蛋白35g/L,及白球比例 1，-G升高。是肝硬化临床诊断的重要依据。凝血酶原时间延长：注射维生素K不能纠正 胆红素34.2mol/L其他：1：肝纤维化：PP（血清三型前胶原肽)，HA(透明质酸），LN （层粘连蛋白） 2.总胆固醇特别是胆固醇酯下降 3.定量肝功能测定：吲哚菁绿（ICG）清除试验（15min），利多卡因代谢产物（30min）（MEGX）生成试验 前胶原III肽（ PIIIP ）,5免疫功能检查（1）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型或乙 型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。 （2）AFP升高，肝细胞严重坏死（3）非特异性自身抗体 如抗核抗体、抗平滑 肌抗体、抗线粒伴抗体等出现。（4）细胞免疫 半数以上T淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低。（5）体液免疫 免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM增高。,X线 钡餐虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损纵行粘膜皱襞增宽胃底静脉曲张时可见菊花瓣样充盈缺损,6.影像学检查,US (Ultra-Sonography)1/3的肝硬化US无异常发现。US：表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩、左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均、脾大、门脉扩张、门静脉内径增宽，门静脉直径15mm(特异性100，敏感性50）。腹水，可检出肝癌,CT,MRI：门脉、肠系膜上静脉、脾静脉、胃左静脉显著扩张,胃底静脉曲张,7.内镜