关于进一步规范病历书写及病案整理 PPT课件

1 关于进一步规范病历书写及病案整理的若干规定 2 根据医疗质量检查的情况反馈 临床各科对 中医 中西医结合病历书写规范 要求掌握仍有不到位之处 病案整理仍欠规范 现依据 中医 中西医结合病历书写规范 国中医药发 2002 36号 及病案管理要求 对病历中部分的书写内容及病案整理进一步规范 具体规定如下 中医 中西医结合病历书写规范 3 病史特点包括重要病史 基本生命体征 症状体征 已经取得的实验室检查和特殊检查结果 以条文形式描述 一 首次病程记录中 病史特点 4 首次病程记录中 病史特点 举例 1 青年男性 起病急 病程短 2 发病前1周有上呼吸道感染病史 无接触化学品 放射线及口服特殊药物 3 临床主症 神志清楚 精神不振 颜面双下肢浮肿 小便短少 乏力 困倦 恶寒 无发热 鼻塞 心慌 心悸 皮肤无黄染 无咳喘 纳呆 大便溏烂 发病以来无关节疼痛 脱发 皮疹 口腔溃疡等症状 5 首次病程记录中 病史特点 举例 4 既往无肾脏病史 无高血压 糖尿病等病史 无药物过敏史 5 体格检查 6 一 首次病程记录中 体格检查 首次病程记录中的体格检查包括基本生命体症 重要器官 如心脏 肺脏 腹部等 及专科的描述 不能简单书写 心 肺 腹部无异常 7 一 首次病程记录中 鉴别诊断 鉴别诊断包括中医鉴别诊断及西医鉴别诊断 当中医诊断病名与西医诊断病名一致时 鉴别诊断仍然要分开书写中 西医鉴别诊断 8 要求根据诊断 结合患者的具体情况提出符合该病例特点的检验 检查项目 治疗措施 体现个体化并有针对性 中医的诊疗计划应包括中医的治则治法 方剂名称 汤药组成等 若入院时中医治疗方案未实施的 应当有理由说明 一 首次病程记录中 诊疗计划 9 一 首次病程记录中 诊疗计划 临时采取的措施 对症治疗和急救措施均不列入诊疗计划 各科常规护理 三大检验常规也均不列入诊疗计划 诊疗计划不能过于原则 笼统 应避免 完成住院志书写 请示上级医师 完善各项检查 等字样 10 二 诊断病名书写 中医诊断包括病名 证候名 暂用全国高等中医院校统编教材中的病证名称 参照国家中医药管理局下发的 中医病证诊断及疗效标准 中医病证分类编码 中医临床诊疗术语 中的病证名称 西医诊断应写中文全名称 无通用中文名除外 不能缩写或简写 并按主次排列 11 三 上级医师首次查房记录 1 上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史 症状体征的补充 诊断依据与鉴别诊断分析 诊断的确定及具体的诊疗方案 诊疗方案必须具体 有针对性 应包括选用的药物 选用该种药物的指征 使用特殊药物 如毒麻药品 溶栓剂 激素等 时应当具体记录用药的疗程 使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等 12 三 上级医师首次查房记录 2 应包括选用的药物 选用该种药物的指征 使用特殊药物 如毒麻药品 溶栓剂 激素等 时应当具体记录用药的疗程 使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等 诊断不明确时 应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录 13 四 日常查房记录 1 上级医师日常查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史 症状体征的补充 对新发现病情的分析判断 当前治疗效果判断 下一步诊疗方案 诊疗方案必须具体 有针对性 不能仅记录治疗原则 同时应避免出现 同意目前诊断和治疗 等字样 14 四 日常查房记录 2 凡使用了中成药 院内中药制剂 病程记录中应有辨证用药的分析记录内容 15 五 上级医师查房记录的标题 如 主治 主任 医师查房记录 直接用蓝黑墨水笔书写 不再使用印章标识 16 六 各种会诊的意见及执行情况的记录 会诊记录除另立 会诊记录 专页外 即 会诊单 应在当天的病程记录中简明扼要地记录会诊意见 包括会诊的理由和目的 会诊医师的姓名 职称 会诊医师对病史 体征的补充 进一步诊疗意见以及会诊意见的执行情况 院外会诊 全院大会诊应另立专页书写 并应记记录参加者讨论发言的具体内容 不能只记录综合意见 17 七 各种有创操作记录 如各种插管造影 介入治疗 穿刺及活检等有创操作应在病程记录中详细记录 记录内容包括与患者或近亲家属的谈话并签字 手术的目的 体位 操作部位 麻醉方式 施术过程及术中发现 术中术后患者自觉症状 有无不良反应 生命体征的变化 是否采集了标本 是否送检以及报告结果等事项 18 七 各种有创操作记录 有创操作记录由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者的签名 记录中要求明确标明手术者及助手的姓名及技术职称 有创检查与治疗应执行知情同意制度 征得患者或其近亲属同意并签字 同意书的签署均要求使用 手术同意书 请他科会诊进行有创操作的 由会诊的手术医师按以上要求在病程记录中详细记录 不能简单记录在会诊单上 19 八 手术记录 手术记录的续页 续在第一页 手术记录单 后 使用 手术记录单续页 书写 应做好页码的标记及手术医师签名 外院专家会诊后亲自施行手术的 手术后应书写手术记录 特殊情况下由第一助手书写 手术者应及时审阅签名 20 九 知情同意记录 特殊病情 特殊检查 特殊治疗均需执行知情同意制度 除了签署知情同意书外 还应在病程记录中扼要记录已告知的事项 包括告知的事由 向谁 患者本人或家属 告知 告知后患者本人或家属的意愿等 21 十 输血记录 凡输血病例均要求作好详细输血记录 包括输血指征 输血血型 不得笼统记录为 同型血 品种 输血量 输血起止时间 是否出现输血不良反应等 每次输血前均需签署输血同意书 22 十一 病例讨论记录 疑难 危重 死亡病例讨论记录均要求另立专页书写 应当具体记录每个参与讨论医师的发言 不能只记录综合意见 病例讨论内容必须要体现中医内涵 凡死亡病例均要在死亡后一周内开展病例讨论 危重病例讨论记录 格式参照 疑难病例讨论记录 格式书写 23 十二 转科记录 包括转出 转入记录 由转出科室和转入科室医师 指具有执业资格的医师或在执业医师指导下的见习期医师 书写 实习医师书写无效 24 十三 出院记录 出院记录另立专页书写 按 出院记录 表格的格式要求完成各项内容记录 病程记录中不再重复书写出院记录 出院记录应当在患者出院后24小时内完成 出院当天或出院前一天要有一次病程记录 扼要记录目前治疗后的情况及上级医师是否同意出院的意见 手术科室应有术后伤口情况 有无引流管 拆线与否及向患者及其亲属交待的事项等相关内容记录 25 十四 死亡记录 凡死亡病例均要书写死亡记录 格式 内容均严格按 广西壮族自治区中医 中西医结合病历书写规范 P38 要求完成 其中住院诊疗经过应当包括住院后病情演变和治疗经过 病情突然恶化的具体时间 可能导致恶化的原因 恶化后病情抢救经过 上级医师指导抢救的具体治疗措施与其他科会诊的意见 临终前在场参加抢救的医师及职称 死亡时间的记录要求具体到分钟 26 十四 死亡记录 死亡记录在病程记录中接着书写 死亡病历不能书写 出院记录 27 十五 入院不足24小时的病历记录 入院不足24小时的 可以书写24小时内入出院记录 统一使用我院印制的 24小时入出院记录 表格完成各项内容记录 病历中必须有首次病程记录 属危重病例的必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录 实施抢救的必须有抢救记录 28 十六 入院不足24小时死亡的病历记录 患者入院不足24小时死亡的 可以书写24小时内入院死亡记录 统一使用我院印制的 24小时入院死亡记录 表格完成各项内容记录 病历中必须有首次病程记录 科主任或副主任医师以上人员查房记录及抢救记录 29 十七 麻醉记录单 各项目必须逐项填写 不得漏项 缺项 项目中没有可填写内容的应用 表示 如 特殊情况 项目中无特殊情况要说明的 在该项目处填写 应将麻醉记录单原件归档病历中 30 十八 医嘱 是医师在医疗活动中下达的医学指令 非医嘱内容不应写进医嘱 如一次性注射器 输液器等等 但是各种侵入性操作 除外普通注射 输液 各种灭菌包或一次性容器如导尿包 穿刺包 一次性尿袋等需开医嘱 非医嘱内容由护士负责上电脑及收费 31 十九 检验 检查单粘贴 三大常规 血常规 尿常规 大便常规 应粘贴在同一张 贴辅检报告单页 上 页码标识为 A1 A2 等 其他类别检验单 含输血记录单 粘贴在另外的 贴辅检报告单页 上 页码标识为 B1 B2 等 32 十九 检验 检查单粘贴 器械检查或特殊检查报告单纸张小于A4纸的 如放射检查报告单 产科的胎儿监护报告单 应粘贴在另一页 贴辅检报告单页 上 页码标识为 C1 C2 等 33 二十 病案首页 按照 国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知 国中医药发 2001 6号 的规定逐项填写 不得漏缺项 除个别项目特别指定填写人员外 其余均由临床医师填写 实习 进修医师填写的 上级医师必须认真逐项审阅 具体规定如下 34 二十 病案首页 1 凡栏目中有 的 应根据其后面括号内给出的项目或按照规定的标准 在 内填写相应的数字 栏目中没有可填写内容的应用 表示 如 联系人没有电话 则在相应的电话处填写 35 二十 病案首页 2 医疗付款方式 分为 1 社会基本医疗保险 补充保险 特大病保险 2 商业保险 3 自费医疗 4 公费医疗 5 大病统筹 6 其它 就在 内填写相应阿拉伯数字 可填多个 36 二十 病案首页 3 基本医疗保险卡号 填写患者的社会基本医疗保险卡号 如患者未参加社会基本医疗保险的 则在该处填写 4 第N次住院 指患者本次住院是在该院住院的第几次 由病案室填写 37 二十 病案首页 5 病案号 患者就诊时院方给定的顺序号 即患者编号 6 姓名 患者的姓名 38 二十 病案首页 7 性别 指患者的性别 选择一项分类代码 以中华人民共和国中家标准 人的性别代码 GB2261 80 为准 代码为 0 未知 1 男性 2 女性 3 女性改 变 为男性 4 男性改 变 性为女性 9 未说明性别 8 出生 按公元纪年填写患者的出生日期 如 2006年12月01日 39 二十 病案首页 9 年龄 Y M D Y表示岁 M表示月 D表示天 规定 出生 28天以内计为D 28天 12月计为M 1岁以上计为Y 如10天表示为10D 10个月 表示为10M 10岁 表示为10Y 在相应代码前打 40 二十 病案首页 10 婚姻状况 指患者当前的婚姻状况 以中华人民共和国中家标准 婚姻状况代码 GB4677 84 分类为准 1 末婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他 11 职业 指患者当前的具体工作类别的汉字名称 如 公务员 公司职员 教师 记者 煤矿工人 农民等 但不能笼统的写工人 无职业者则书写 无 41 二十 病案首页 12 出生地 指患者出生地点 以中华人民共和国国家标准 中华人民共和国行政区划代码 GB2260 84 为据 最低填到县 区 级 如 广西壮族自治区武鸣县 广西南宁市兴宁区 出生地 省 市 市 县 42 二十 病案首页 13 民族 患者所属民族名称 以中华人民共和国国家标准 中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码 GB3304 91 为准 如 壮族 汉族 土家族 14 国籍 指患者所属国家或地区的标准汉字名称 以中华人民共和国国家标准 世界各国和地区名称代码 GB T2659 1994 为准 也可使用简称 如中国 美国 43 二十 病案首页 15 身分证号 指公安部门颁发的居民身份证号 外国人填写护照号码 16 单位名称 指患者工作单位名称 最多不超过15个汉字 电话 指患者工作单位联系电话号码 邮政编码 指患者工作单位的邮政编码 44 二十 病案首页 17 户口地址 指患者住址 以邮政通讯地址为据 含国家标准行政区划名称部分 如 广西南宁市明秀东路1号 电话 指患者家庭联系电话号码 邮政编码 指户口所在地的邮政编码 45 二十 病案首页 18 联系人地址 按 户口地址 填写要求填写联系人的地址 关系 指联系人与患者的关系 如配偶 子 女 孙 父母 祖父母 兄弟姐妹 同学 同事等 电话 指与联系人联系的电话号码 46 二十 病案首页 19 入院情况 指患者入院时的疾病状态 代码为 1 危 2 急 3 一般 20 入院途径 指患者入院的渠道 代码为 1 门诊 2 急诊 3 转院 47 二十 病案首页 21 入院前经外院诊治 指患者本次入院前在其他医院接受诊治的情况 代码为 1 有 2 无 22 入院日期 指患者入院的年 月 日 时 如2006年12月01日4Pm时 23 入院科别 病室 区 指患者入住的科别 病床号名称 如 外一科 16床 48 二十 病案首页 24 出院日期 填写原则同 入院日期 死亡患者则为 死亡日期 25 出院科别 病室 区 指患者出院时的科别 病室 区 名称 填写原则同 入院科别 病室 区 26 转科科别 病室 区 指患者转入的科别 病室名称 填写原则同 入院科别 病室 区 如果超过一次以上的转科 用 连接表示 49 二十 病案首页 27 实际住院 填写患者住院的实际天数 入院与出院日只算一天 如2001年06月12日入院 2001年06月15日出院 计住院天数为3天 28 出院方式 指患者以何种方式出院 代码为 1 常规 2 自动 3 转院 50 二十 病案首页 29 治疗类别 指对该患者采用何种类别医学方法治疗 以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准填写 1 中 即中医治疗 标准 对主病 主证运用中医治疗 若同时应用一些支持疗法 如补液 输血 输氧等 仍计为中医治疗 2 西 即西医治疗 标准 对主病 主证运用西医治疗 3 中西 即中西医结合治疗 标准 对主病 主证运用中医治疗的同时 对主病 主证亦运用西医治疗 51 二十 病案首页 30 自制中药制剂 指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作 经药品监督管理部门批准 仅限于院内使用的中药制剂 52 二十 病案首页 31 门 急 诊诊断 指患者在门诊或急诊确定的诊断 以住院证上的内容为依据 分别填写中医 西医诊断 仅填主要诊断 32 门诊医师 指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名 以住院证上的医师签名为依据 53 二十 病案首页 33 入院诊断 指患者在住院后上级医师首次查房确定的诊断 仅填主要诊断 中医诊断应包括病 证诊断 34 入院后确诊日期 指出院主要诊断的确定日期 以出院第一诊断确诊的具体日期 54 二十 病案首页 35 出院诊断 指患者在住院期间由经治医师确定的最后诊断 包括中医病 证诊断和西医疾病诊断 中医诊断 经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称 1 主病 指住院期间确诊的主要中医病名 2 主证 指主病的主要证候 西医诊断 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 55 二十 病案首页 36 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其列为主要诊断 同时在医院感染栏目中还要重复填写 但不必编码 医院感染的诊断标准按 卫生部关于印发医院感染诊断标准 试行 的通知 卫医发 2001 2号 执行 56 二十 病案首页 37 并发症名称 指疾病 手术或麻醉所引起的疾病名称 57 二十 病案首页 38 出院情况 治愈 好转 未愈 死亡 其它 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 当疾病症状消失 但功能受到严重损害者 只计为好转 如 肝癌切除术 毕 式胃切除术 如果疾病症状消失 功能只受到轻微的损害 仍可以计为治愈 如 胃 息肉 病损切除术 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 未愈 指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 死亡 包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 其它 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院以及因其他原因而离院的病人 58 二十 病案首页 39 代码 中医诊断 按照中华人民共和国国家标准 中医病证分类与代码 GB T15657 1995 填写 西医诊断 医院感染名称 并发证 按照 国际疾病分类 第十版 ICD 10 填写 由病案室填写 首页计算机管理 代码已录入计算机的 可不再填写 59 二十 病案首页 40 病理诊断 指各种活检 细胞学检查及尸检的诊断 病理号 指对患者的病理检查编号 60 二十 病案首页 41 损伤和中毒的外部因素 指损伤 死亡 或中毒的外部直接原因 例如 意外触电 房子着火 公路上汽车翻车 被他人用匕首刺伤 被车门夹伤 误服 或自杀 安眠药或滴滴畏等等 不能笼统填写车祸 外伤 中毒 自杀等 42 过敏物 指该患者对某药品或某物质过敏 填写具体的过敏物名称 过敏物名称用红笔填写 61 二十 病案首页 43 HBsAg 乙型肝炎表面抗原 HCV Ab 丙型肝炎病毒抗体 HIV Ab 获得性人类免疫缺陷病毒抗体 代码为 1 未做 2 阴性 3 阳性 62 二十 病案首页 44 诊断符合情况 1 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 存在相当明显的相符或相符之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 2 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 3 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法做出判别 4 临床与病理 临床指出院诊断 出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下 出院诊断为肿瘤 无论病理诊断为良性或恶性肿瘤 均视为符合 出院主要诊断为炎症 无论病理诊断是特异性感染还是非特异性感染 均视为符合 病理诊断与出院有三项诊断其中之一相符计为符合 病理报告未作出诊断结论 但其描述与出院前三项诊断相关为不肯定 63 二十 病案首页 45 抢救次数 指对具有生命危险 生命体征不平稳 病人的抢救次数 每一次抢救都要有抢救记录 成功次数 指患者经过抢救而使其病情得到缓解的次数 1 急 危 重患者经过连续抢救 使其病情得到缓解 按一次抢救成功计算 2 经抢救成功的患者 如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需进行抢救 且抢救成活者 第二次抢救成功计算 3 如果患者有数次抢救 最后一次抢救无效而死亡 则前几次抢救为抢救成功 最后一次为抢救失败 4 慢性消耗性疾病患者的临终救护 不按抢救计算 64 二十 病案首页 46 抢救方法 指对患者采用何种类别的医学方法进行抢救 填写原则同 治疗方法 65 二十 病案首页 47 住院期间是否出现危重 急症 疑难情况 指患者在住院期间病情的变化 危重 指在住院期间曾经告病危或告病重 即已有危及生命的体征 如不及时抢救将会危及患者生命 或患者有脏器功能衰竭表现 急症 指病情紧急 常见于一般急症和慢性病急性发作 疑难 指诊断 治疗难度较大的疾病 66 二十 病案首页 48 签名 1 医师签名 要体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师 和副主任医师以上专业技术职务的医师 由各级医师按各自职称填入相关栏目中 若同一主治医师同时履行主治医师 住院医师两级医师职责 则可在 主治医师 住院医师 栏中分别填写同一主治医师姓名 2 编码员 指负责病案编目的分类人员 由病案室填写 3 质控医师 指对病案终末质量进行检查的医师 由科室的质控医师签名 4 质控护士 指对病案终末质量进行检查的护士 由科室的质控护士签名 5 病案整理者 指对病案进行终末整理的人员 由负责整理的人员签名 如由 护士整理 则由 护士签名 5 日期 由质控医师填写 67 二十 病案首页 49 病案质量 由医院指定负责检查病案质量的人员根据广西壮族自治区卫生厅下发的 广西壮族自治区中医 中西医结合病历书写规范 中 住院病历质量评价标准 试行 填写 由病案室终末病案质控员填写 68 二十 病案首页 50 手术 操作编码 按照ICD 10 CM3的编码填写 由病案室填写 首页计算机管理 编码已录入计算机的 可不再填写 51 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性操作 名称 52 手术 操作医师 与手术 操作名称相对应 指施行手术 操作的医师姓名 53 麻醉方式 如全麻 局麻 硬膜外麻等 69 二十 病案首页 54 切口愈合等级如下 70 二十 病案首页