心肌损伤的生化标志物及临床意义

心肌损伤的生化标志物及临床意义,河北省皮肤病防治院朱翊,一、概述,长期以来，心血管疾病一直是发达国家的第一位死因。在我国，冠状动脉硬化性心脏病（CHD,简称冠心病）和脑血管病都是城市人口的前三位死因，严重威胁人类健康。,在我国城市人口中（2005年卫生部统计结果） 致死亡率 占全部死亡率 恶性肿瘤 126/10万 22.9% 脑血管病 116.6/10万 21.2% 心脏病 98.2/10万 17.9%,1979年WHO提出急性心肌梗死诊断标准： 典型的持续的胸痛史；典型的心电图改变，包括ST段抬高和Q波出现；心肌酶学的改变。并认为以上三项中的二项阳性可诊断为急性心肌梗死（AMI）。心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病，包括急性心肌梗死（内膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性坏死）、不稳定性心绞痛、心肌炎。最近，有人把由于冠状动脉所致的心肌损伤统称急性冠状动脉综合征（ ACS）。,急性冠状动脉综合征,病理：斑块破裂和冠脉血栓导致冠脉严重狭窄或闭塞。临床典型胸痛史者，根据心电图：1.ST段抬高的AMI。2.ST段不抬高的AMI。非ST段抬高性急性心肌梗死cTn正常上限不稳定心绞痛cTn正常上限,心肌损伤的标志物包括： 一、传统的心肌酶谱（一）天门冬氨酸转氨酶（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶 二、心肌损伤的蛋白标志物 （一）肌红蛋白（Mb） （二）心肌肌钙蛋白（cTn）,（一）天门冬氨酸转氨酶（AST） 天门冬氨酸转氨酶（AST）广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。 临床意义：AST在AMI发生后612h升高，2448h达峰值，持续5d或1周，随后降低。AST诊断AMI敏感性较低，特异性较差，当今学术界已不主张AST用于AMI的诊断。,（二）乳酸脱氢酶（LD）及其同工酶 LD是无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的极重要的酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞浆和线粒体中。LD由M型和H型亚单位构成5种同工酶：即LD1(H4)、LD2(H3M1)、LD3（H2M2）、LD4(HM3)、LD5(M5)。,LD在组织中的分布特点是：心、肾以LD1为主，LD2次之；肺以LD3、LD4为主；骨骼肌以LD5为主；肝以LD5为主，LD4次之。血清中LD含量的顺序是LD2LD1LD3LD4LD5。临床意义：通常在AMI后6小时LD1开始出现升高。 LD5增高提示病人心衰伴有肝脏淤血或肝功能衰竭。,（三）肌酸激酶（CK）及其同工酶 CK是由M和B亚单位组成的二聚体，形成CK-MM(主要存在于骨骼肌和 心肌中)、CK-MB（主要存在于心肌中）和CK-BB（主要存在于脑组织中。）,临床意义： CK、CK-MB对诊断AMI贡献卓著，是世界上应用最广泛的心肌损伤指标。即可以用于较早期诊断AMI， 也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。 CK和CK-MB在AMI发生后46小时即可超过正常上限，24小时达峰值，4872小时恢复正常，CK半寿期1012小时。 心导管和无并发症的冠状动脉形成术均会引起CK的升高。,心脏手术和非心脏手术都会导致CK活性的增高。 在急性脑外伤、恶性肿瘤是CK也可增高。溶栓治疗时，CK-MB早期升高及短时间内达峰是AMI的征兆。关于不稳定性心绞痛（UAP）当心肌缺血时CK-MB常不增高，故UAP患者大多数无CK-MB增高，这可以和AMI相鉴别。,（一）肌红蛋白(Mb) 肌红蛋白是一个具有153个氨基酸的多肽链和一个含铁血红素辅基组成的亚铁血红素蛋白，存在于骨骼肌和心肌等组织。到目前为止，它是AMI发生后出现最早的可测标志物。血清肌红蛋白水平随年龄、性别及种族的不同而异，黑人的肌红蛋白高于白人。,临床意义：1.在AMI发病后13小时血中浓度迅速上升，67小时达峰值，12小时内几乎所有AMI患者Mb都有升高，因此可以作为AMI的早期诊断标志物。2.由于Mb半寿期短（15min），胸痛发作后612小时不升高，有助于排除AMI的诊断，是筛查AMI的很好指标。3.由于在AMI后血中Mb很快从肾脏清除，发病1830小时内可完全恢复到正常水平，故Mb测定有助于在AMI病程中观察有无再梗塞或者梗塞再扩展。Mb频繁出现增高，提示原有心肌梗死仍在延续。,（二）心肌肌钙蛋白（cTn） 心肌肌钙蛋白是由三种不同基因的亚基组成：心肌肌钙蛋白T（cTnT）心肌肌钙蛋白I(cTnI)和肌钙蛋白C（TnC）。目前，用于急性冠状动脉综合征实验室诊断的是cTnT和cTnI。因其特异性强、灵敏度高、发病后持续时间长，是目前诊断心肌损伤较好的确定标志物。,临床意义：主要用于心肌缺血损伤如 ACS （包括隐性心绞痛和不稳定心绞痛以及急性心肌梗死）等的临床诊断、危险性估计和于后判断，此外还可用于 MI 后临床溶栓治疗效果判断，心肌缺血损伤面积的估计，临床诊断心肌炎等。cTnT可用于评估溶栓疗法的成功与否，溶栓成功的病例 cTnT呈双峰，第一个峰高于第二个峰。，还常用于判断急性心肌梗死大小。cTnI是一个十分敏感和特异的急性心肌梗死标志物，和 cTnT一样，cTnI可用于溶栓后再灌注的判断。,保健宜：少食多餐，