糖尿病胃转流手术

糖尿病胃转流手术围手术期护理,武进人民医院十病区周燕萍,传统糖尿病的治疗,国际糖尿病联盟发表的专家共识中指出，对于亚洲人来说，BMI（体重指数）大于27.5的2型糖尿病患者，如果经过半年 的保守治疗没有效果（生活方式调整、口服降糖药、注射胰岛素），那么就应该考虑去做微创外科减重手术。如果BMI大于32.5又合并糖尿病，根本不用考虑 内科治疗了，应直接选择手术治疗。,糖尿病可以通过手术治疗了。,胃转流手术起源,上世纪五十年代，欧美发达国家，当时受众多时尚审美影响的肥胖患者要求手术减肥，手术方式就是最原始的胃转流手术。,胃转流手术的历史和发展,在美国，2009年1月世界糖尿病治疗的权威机构美国糖尿病协会（ADA）正式将胃转流手术（GBP）列入糖尿病防治指南，将其确定为糖尿病的常规疗法。 第44届欧洲糖尿病协会(2008年10月.意大利罗马)认为：2型糖尿病有望成为可通过手术治愈的胃肠道疾病。 在欧洲，2009年9月29日欧洲第45界糖尿病研究会的年会确认，糖尿病已成为手术可以治愈的胃肠道疾病。 在中国，中国医师协会、中华医学会、中国医学继续教育中心等权威机构连续3年把胃转流手术作为重点推广项目。 截止2010年5月份，美国、英国、澳大利亚等欧美国家已有超过100万的糖尿病患者通过手术告别了糖尿病。在我国，糖尿病手术治疗开展已有5年多时间，手术例数累计已经达8000多例，治愈率已达92.6% 以上。,胃转流术原理和特点,原理：是一种通过外科手术的方式，改变食物生理的流向，使上消化道不再接受食物刺激，里面的K细胞就不再分泌胰岛素抵抗因子。同时未经完全消化的食物，可以较早的进入中下消化道，刺激中下消化道的L细胞，分泌PYY、GP1等细胞因子，这些细胞因子可以直接降血糖，减少胰岛细胞凋亡的速率，同时也可以刺激胰岛细胞增殖。归结起来，手术之后，胰岛功能得到了恢复。,特点：创伤小，风险低，恢复快，无复发；术后大部分患者都在出院前血糖恢复正常，停用了降糖药物和胰岛素；小部分患者康复时间稍长，这主要是看患者术前的胰岛功能损害程度。早治疗的病人，恢复就会更快更彻底。,胃转流手术概念,胃转流手术(GBP)是一种基于消化道重建手术，它将近端胃腔和小肠吻合，食物只通过小部分胃、远段空肠及回肠，通过胃肠神经内分泌调节，增强了胰岛素的敏感性，同时促进胰岛素分泌，从而稳定控制血糖，达到治愈的目的。,手术方式,分离胃体部，与贲门下23cm和胃网膜左动脉第一支连线处，用缝合器将胃横行闭合，残胃容量约150200ml。在距屈氏韧带5080cm处切断空场，远端空肠和近端残胃前壁行端侧吻合，近端空肠和距胃-空肠吻合口以远端60100cm处与远端空肠做端侧吻合，完成Roux-en-Y胃转流术。,什么人适合做胃转流手术？,1、符合2型糖尿病诊断标准 2、胰岛功能处于代偿期（血浆胰岛素水平正常值的1/3） 3、年龄65岁（身体健康状况良好者可适当放松），糖尿病病史15年 4、2型糖尿病伴有胃癌、胃溃疡等外科胃肠道手术指征。,哪些患者不适合做胃转流手术？,1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA） 2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者； 3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫； 4、年龄70岁,胃转流手术治疗糖尿病优势,一：治好糖尿病，血糖正常，患者摆脱终身服药，不用控制饮食 二：糖尿病并发症获得康复 三：避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生 四：肥胖患者减肥五：减轻病人的经济负担六：胃转流手术风险低，术后康复快。七：特别强调它是不切除任何脏器的一个手术,我们科里已进行三例糖尿病患者胃转流手术，术后回访患者效果满意。,胃转流（GBP）术前检查,术前除要进行一般的术前常规检查外还需进行下列检查： 1、自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）。主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）2、胰岛素内分泌功能评测。主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。,术前准备,术前常规准备如胃肠道准备、练习床上翻身，大小便等等。测量患者的身高和体重及体重指数。其中体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】2，体重指数在2024之间属于正常。肥胖：男30-35, 女29-34 非常肥胖：男高于35女高于34。 患者的一般状况如有无皮肤感染、糖尿病足、常规眼底检查等。监测血糖和血压，维持正常两周后手术。,术前护理,1、心理护理：术前患者由于精神过度紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，使高血糖难以控制，影响手术的进行，还有一方面因患者对手术的疑虑和恐惧，因此我们应用真诚和热情的态度去关心和体贴患者，耐心的解释血糖控制和保证手术成功的关系，同时可以介绍成功病例给患者，以保证良好的心态迎接手术。,2、饮食准备：术前3天开始进食高蛋白、低热卡的流质饮食，禁食产气食物，如牛奶、土豆等，以减少肠胀气;术前1012小时禁食、46小时禁饮。 3、皮肤准备：要求患者在术前3天开始，每天淋浴，特别是腹部和会阴部。术前1天按腹部手术范围备皮，应用松节油及碘伏清洁脐部。,4、控制血糖：每日监测4-7段血糖，在医生指导下，使用药物或胰岛素把血糖控制。所有患者停用口服降糖药物后，改用胰岛素治疗血糖应控制在7.25mmol/l-8.34mmol/l,24小时尿糖正常值的1/3） 3、年龄65岁（身体健康状况良好者可适当放松），糖尿病病史15年 4、2型糖尿病伴有胃癌、胃溃疡等外科胃肠道手术指征。,哪些患者不适合做胃转流手术？,1、糖尿病晚期、胰岛功能衰竭者、自身免疫性糖尿病（LADA） 2、严重器质性疾病(冠心病、脑梗塞、肾衰、心衰、严重高血压等)不能耐受手术者； 3、胃肠道功能紊乱、中重度糖尿病性胃轻瘫； 4、年龄70岁,胃转流手术治疗糖尿病优势,一：治好糖尿病，血糖正常，患者摆脱终身服药，不用控制饮食 二：糖尿病并发症获得康复 三：避免糖尿病引起的致残、致死状况的发生 四：肥胖患者减肥五：减轻病人的经济负担六：胃转流手术风险低，术后康复快。七：特别强调它是不切除任何脏器的一个手术,我们科里已进行三例糖尿病患者胃转流手术，术后回访患者效果满意。,胃转流（GBP）术前检查,术前除要进行一般的术前常规检查外还需进行下列检查： 1、自身免疫性糖尿病抗体检测（LADA实验）。主要包括胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷氨酸脱羟酶抗体（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2Ab）2、胰岛素内分泌功能评测。主要包括口服糖耐量试验、胰岛素释放试验、C-肽释放试验。,术前准备,术前常规准备如胃肠道准备、练习床上翻身，大小便等等。测量患者的身高和体重及体重指数。其中体重指数(BMI)=体重(kg)/【身高(m)】2，体重指数在2024之间属于正常。肥胖：男30-35, 女29-34 非常肥胖：男高于35女高于34。 患者的一般状况如有无皮肤感染、糖尿病足、常规眼底检查等。监测血糖和血压，维持正常两周后手术。,术前护理,1、心理护理：术前患者由于精神过度紧张，可使交感神经兴奋，血中儿茶酚胺增多，使高血糖难以控制，影响手术的进行，还有一方面因患者对手术的疑虑和恐惧，因此我们应用真诚和热情的态度去关心和体贴患者，耐心的解释血糖控制和保证手术成功的关系，同时可以介绍成功病例给患者，以保证良好的心态迎接手术。,2、饮食准备：术前3天开始进食高蛋白、低热卡的流质饮食，禁食产气食物，如牛奶、土豆等，以减少肠胀气;术前1012小时禁食、46小时禁饮。 3、皮肤准备：要求患者在术前3天开始，每天淋浴，特别是腹部和会阴部。术前1天按腹部手术范围备皮，应用松节油及碘伏清洁脐部。,4、控制血糖：每日监测4-7段血糖，在医生指导下，使用药物或胰岛素把血糖控制。所有患者停用口服降糖药物后，改用胰岛素治疗血糖应控制在7.25mmol/l-8.34mmol/l,24小时尿糖5-10g及无酮症酸中毒的情况，维持两周后正常手术。5、控制血压：每日监测血压2-4次，根据个体情况遵医嘱控制血压。,术后注意事项,1.血糖必须用胰岛素控制在10mmol/L，停用所有口服降糖药物2.术后充分止痛，否则患者的血糖无法控制3.注意糖尿病并发症的控制，特别注意复查心肌酶谱，防治心肌梗死4.慎用止血剂，防治静脉血栓5.注重补钾，因患者术前术后都用胰岛素降血糖，血钾向细胞内转移，容易造成低血钾6.手术后防止糖尿病性胃轻瘫,术后护理,1、心理护理 调整心态，进行角色的转换，使用通俗易懂的语言，做好解释工作，消除焦虑。紧张的情绪本身可产生一种应激的反应会使血糖升高，失眠抵抗力下降等这些反应可影响治疗效果,要注意心理变化，及时给予疏导。,2、一般护理,术后患者全麻未清醒时，予去枕平卧位，生命体征稳定后改半卧位;予持续底流量吸氧和心电监护，发现异常随时报告医生及时处理;减少呼吸道分泌物的潴留，并遵医嘱超声雾化，以稀释痰液，防止发生肺炎和肺不张。准确记录24小时液体出入量，为观察病情变化提供动态信息。做好基础护理如口腔和会阴护理等。,3、引流管护理,术后患者引流管护理很重要，尤其是胃管护理对于行胃转流手术的患者至关重要，通过有效的胃肠减压可抽取胃内的积气、积液，胃肠减压时应妥善固定，防止扭曲、受压、脱落，保持有效负压，严密观察引流液颜色、性质和量，若有异常及时报告医生尽早处理。,其次腹腔引流管应观察是否固定好，保持通畅，引流液的颜色性质和量的观察要及时准确，一般24小时引流液量少于10ml 内，颜色无异常可以拔管，对于留置尿管的患者，做好会阴护理，可以间断夹闭尿管，训练膀胱收缩功能。,4血糖监测,用快速血糖测定仪每2小时监测血糖1次，根据血糖调节胰岛素的用量。将血糖控制在6-10mmol/l.防止患者发生高血糖、低血糖或酮症酸中毒。注意观察患者有无出汗、心慌、手抖、饥饿感或出现烦躁、呼吸深大、呼气有烂苹果味、口唇樱红等症状，如出现上述症状时，应提高警惕，及时报告医生，给予相应处理。,5、伤口护理,糖尿病患者长期血糖增高，抵抗力差，微循环差，易发生伤口感染，脂肪液化等，术后24小时内应该密切观察伤口有无出血、渗液，给于腹带外固定，同时观察伤口有无红肿热痛等感染征象，如果有及时汇报医生给于处理。,6营养支持,糖尿病手术后通气前：禁饮食，静脉补液糖尿病手术后通气后头三天：首先试饮水(3050毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升；,糖尿病手术后第7-10天：全流食（粥、米糊、烂面条），2小时1次，每次约400毫升，每天6次；糖尿病手术后第10-14天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐；糖尿病手术后第2周以上 ：可逐渐过渡到软食或普通饮食（由稀饭、面条，过渡到馒头、干饭、蔬菜、肉类等），以少渣、少纤维、易消化、高蛋白食物为主，少食多餐为原则。 出院后每天至少饮用6-8杯（1500-2000毫升）的水份，以预防脱水及便秘。,胃转流手术后后饮食順序：糖尿病清流质全流质半流质软食糖尿病饮食 正常饮食。,7并发症的护理,7.1感染：糖尿病患者抵抗力低，易发生感染，因此我们进行各项护理操作要严格遵守无菌原则，做好患者的口腔护理，会阴擦洗，保持皮肤清洁卫生，保持床单位的平紧、整洁，及时给于足量有效的抗菌素治疗。密切观察伤口敷料和体温的变化。,7.2出血,术后出血主要原因为胃肠吻合口止血不彻底，加上糖尿病患者的组织水肿，血管弹性差，故易受损，渗血，因此我们在患者术后要严密观察生命体征，观察胃肠减压、腹腔引流液的量和颜色的变化，如果发现半小时引流液量50ml,我们要警惕出血的发生，及时汇报医生，并遵医嘱给予止血药物。,7.3吻合口瘘,多发生于术后57天，组织愈合不良、缝合不够紧密、低蛋白血症、组织水肿等等因素均可引起，如果患者进食后出现腹胀、腹膜炎症状，腹腔引流管内有食物残渣等首先考虑发生吻合口瘘，因此我们术后要严密观察患者的腹部体征和感染症状，加强胃管的护理，保持有效的引流，同时及时纠正低蛋白血症。,7.4胃瘫,由于高血糖对于胃动力有抑制作用，可造成胃排空障碍，加上手术改变了正常的解剖生理关系，部分神经支配被阻断及胃肠神经激素调节紊乱等，是造成持续性功能紊乱的主要原因。胃瘫一般发生于术后数天，患者在进食后出现上腹部不适、饱胀、恶心、呕吐等症状，因此我们要做到在术后保持胃肠减压的通畅，控制患者的血糖，做好相应的护理。,7.5肺栓塞,由于糖尿病患者血糖的增高、肥胖、术后患者活动的减少，使双下肢血流缓慢、血液粘滞度升高，这些都是发生肺栓塞的诱因，因此我们鼓励患者早期床上活动，如2小时翻身一次，做双下肢的屈曲，特别要强调的是做下肢的踝泵运动，每日1000次，这是预防肺栓塞的一项有效的措施。,结论,据国外报道，2003年国外某研究机构针对胃转流术治疗2型糖尿病的作用进行了一项为期5年的多中心临床研究，其结果显示，在入选的240例2型糖尿病患者中，有191例患者随访时间达到5年，其中83%的患者术后血糖恢复正常。我国开展此项手术始于2004年，手术资料统计表明，术后患者血糖恢复正常率可达80%以上，其良好的疗效得到了越来越多国内外糖尿病专家和外科医生的关注和认可。,胃转流手术几个常见临床问题,1、手术给胃肠改了道，会不会对营养吸收有所影响？ 蛋白质吸收被限制在空肠中下段和回肠。国外GBP手术后随访资料证明没有蛋白质缺乏严重并发症的报道。 碳水化合物不能及时与相关的消化酶混合，降低了食物淀粉的降解速率，术后血糖因此能避免出现过高