血液透析滤过

2,内容提要,概念适应证与禁忌证患者评估治疗方式和处方血管通路抗凝血滤器置换液操作及监测并发症与处理,3,概念,血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,4,血液透析滤过示意图,5,血液透析滤过机,6,适应证,急、慢性肾衰竭，伴下列情况：常规透析易发生低血压顽固性高血压常规透析不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器功能衰竭及病情危重者与血液滤过基本相同,7,禁忌证,颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变并有难治性心力衰竭活动性出血精神障碍不能配合血液透析滤过治疗无绝对禁忌症，但上述情况应慎用,8,患者评估,病史、体征和辅助检查（胸片、心电图、超声心动图、三大常规、肝肾功能、电解质、血气分析、免疫四项、凝血四项等）适应证与禁忌证血管通路凝血状态,9,治疗方式,前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法,10,示意图,11,处方,常需较快的血流速度（建议250ml/min）和透析液流速（500800ml/min），以清除适量的溶质置换液补充量：后稀释置换法为1525L，前稀释置换法为3050L。为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整,12,血管通路,临时或短期血液透析滤过患者，可以选用临时中心静脉置管需较长期血液透析患者，应选用长期血管通路，如动-静脉内瘘、移植血管或中心静脉长期留置导管,13,临时中心静脉导管,14,动-静脉内瘘,15,人造血管內瘘,16,中心静脉长期导管,17,抗凝,凝血状态评估抗凝方案选择：1. 普通肝素：一般首剂0.30.5mg/kg，追加510mg/h，间歇或持续IV，治疗结束前3060min 停止追加。2. 低分子肝素：一般选择6080IU/kg，推荐在治疗前2030min 静脉注射，无需追加剂量。3. 局部枸橼酸抗凝。4. 阿加曲班。5. 无抗凝剂：先予4mg/dl 肝素盐水预冲，保留20min，再予盐水500ml 冲洗；治疗中每3060min，予100200ml 盐水冲洗管路和滤器。抗凝监测和并发症处理,18,血滤器,HDF 使用的透析器与HF 使用的透析器类似，为高通量透析器或滤器,19,高通量透析器或滤器,20,置换液,要求：无菌、无病毒、无致热源，内毒素0.03EU/ml，细菌数110-6 cfu/ml。成份：与细胞外液一致，个体化调整。配方（mmol/L）：钠135145、钾2.03.0、钙1.251.75、镁0.50.75、氯103110、碳酸氢盐3034。制备：1.联机法（on-line）：为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。2. 用静脉输液制剂制作：按前述置换液成份配制，并根据患者具体情况进行调整，价格昂贵，临床基本不使用。,21,操作及监测（护理）,22,并发症与处理,反超滤：1.原因：低静脉压、低超滤率或采用高超滤系数透析器，血液侧压力低于透析液侧，从而出现反超滤，严重可致肺水肿。2.预防：调整TMP（100400mmHg）及血流量（常250ml/min）。蛋白丢失：高通量透析膜应用，使白蛋白很容易丢失，在行HDF 治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。