血液透析的抗凝技术

血液透析中的抗凝技术及护理,安庆市第一人民医院 戴慧至,一、抗凝效果的重要性及目的二、理想的抗凝目标三、理想的抗凝剂的特点四、目前常见的抗凝方法五、护理,抗凝效果的重要性,有效抗凝的影响,1、直接关系到液体滤过效果2、溶质的清除效果3、滤器的使用寿命,无效抗凝的影响,1 超滤滤下降2 滤器凝血3 出血,抗凝目的,1 减少膜接触反应2 维持滤器的功能完整性3 血管通路的有效性4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合,理想抗凝目标,1 不影响全身凝血系统2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行,Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.,血小板聚集,牢固、但可逆性的粘附,不可逆的粘附,盘状静止期血小板的扫描电镜图,活化的血小板聚集纤维蛋白条带,流动的盘状血小板,滚动的球形血小板,半球形血小板,平铺的血小板,体外循环与凝血,体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性,血小板黏附、聚集,凝血,血浆蛋白附着,产生血栓素A2，激活凝血级联反应,体外循环促进凝血的因素,低血容量高血细胞比容高超滤率透析通路再循环透析中血液或血液制品的输注透析中脂肪制剂的输注使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）,理想的抗凝剂的特点,1 用量小，维持体外循环有效 时间长2 不影响血滤器膜的生物相容 性3 抗血栓作用强4 出血危险小,5 药物作用时间短，且局限于 滤器内6 监测简便易行，适合床边使 用7 长期使用无全身副作用8 可有相应的拮抗药,目前常用的抗凝方法,1普通肝素抗凝法2. 低分子肝素抗凝法3. 无肝素透析4. 其他抗凝方法,1、肝素,肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取的一组分子量不一的多聚阴离子酸性粘多糖混合物与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）,常规肝素抗凝法分两步：1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循环1530分钟。2.透析开始首剂肝素20003000IU（1624mg)或0.30.5mg/kg。维持持续泵入肝素5002000IU/h（416mg/h) 。监测APTT、ACT延长基础值的80,普通肝素透析的个体化在充分抗凝的基础上调整肝素剂量使其最小化，经23次透析制定出个体化的抗凝处方,普通肝素的缺点 低分子肝素优点,易引起出血并发症相对生物半衰期短可引起骨质疏松：抑制骨形成 促进骨吸收。影响脂质代谢干扰血小板功能,不易引起出血并发症相对生物半衰期长引起骨质疏松的副作用较小具有良性降脂作用细胞保护作用对血小板影响小,2. 低分子肝素抗凝法,ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: “LMWH 安全性良好 疗效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透”,低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选,其抗凝疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便，无需监测Xa因子活性,LMWH是不可替换使用的,美国FDA指南： “FDA提请医生和其他医务人员在使用时应该特别考虑到，低分子肝素不可以与普通肝素简单地按单位进行换算；某一低分子肝素也不可与另一低分子肝素替换使用”,低分子肝素也有出血的风险，必要时可给鱼精蛋白中和。每1mg中和100抗XaIU,3. 无肝素透析,适应症：1、活动性出血2、重度血小板减少3、其它因素无法应用肝素的病人,方法,1、肝素盐水（30005000IU/L)冲洗管路滤器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。2、高血流量透析，Qb250ml/min3、严密监测静脉压和跨膜压。4、每1530分钟用100200ml盐水冲洗一次透析器,禁忌症,严重心衰严重水钠储留严重肺水肿需大超滤量及血流动力学不稳定的病人,4. 其他抗凝方法,枸橼酸钠抗凝法前列环素抗凝法甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用戊糖单体,护理,使用肝素的护理： 透析前准备： 1.询问有无出血倾向或出血现象 2.使用前须两人核对，防止因肝素过量引起出血，或剂量不足引起 血液凝固。 3.首次根据医嘱 透析中的观察和护理： 1.密切观察生命体征 2.严密观察追加肝素是否由肝素泵持续输入 3.观察透析管路及透析器内血液颜色 4.观察透析机上动脉压，静脉压及跨膜压 5.保证患者血流量200-300ml/min 6.结束前30-60min关闭肝素泵或肝素管路上夹子停止供给肝素。 透析后的护理： 观察其堵塞情况，以调整剂量。 宣教： 血液透析后创伤性检查和治疗在4-6h进行。,使用低分子肝素的护理： 1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲，防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教,无肝素的护理： 1.常规引血，但完全弃去肝素生理盐水的预冲液。 2.上机后在患者可耐受情况下，设高流量250-300ml/min. 3.应用生理盐水定时冲洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理盐水冲洗一次。 4.根据生理盐水冲洗量，调整脱水量，维持血容量平衡。 5.不能完全避免体外凝血，对严重贫血，血小板低下患者效果好，无贫血，有高凝状态的患者凝血机会大，一般4h. 6.过程中严密观察动静脉压，上升提示有凝血可能，加强冲洗。 7.观察透析器颜色的变化，颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能。 8.便于观察，动静脉滤网液面在2/3较合理。 9.无肝素透