儿童期首次癫痫发

儿童首次癫痫发作的管理 青岛市儿童医院侯梅 癫痫发作 seizures 是由于脑内神经元异常过度放电引起的临床症状 表现为意识 运动 感觉 自主神经或精神活动改变 6 9 的人一生中至少经历1次癫痫发作仅有首次发作严重医学疾病的首发症状反复发作成为癫痫癫痫发作和癫痫均明显增加死亡风险 美国 发作占急诊科患者的1 2 大约2 5 的人经历1次无热发作自我报告的癫痫患病率为1 1 2 2 大多数 57 首次发作的患者小于25岁71 为15岁或以下 的首次发作患者有明确病因 如围产期脑损伤 4 4 脑血管病 3 9 头外伤 3 2 脑瘤 1 7 或酗酒 0 3 58 的患者为男性 首次发作 首先证实患者是否生命体征正常是否氧合充足是否存在进一步的发作活动 确定是否属于癫痫发作 易与癫痫发作混淆的发作性事件普通门诊误诊率高达20 30 减少误诊和漏诊的关键仔细询问病史患儿本人和目击者描述的事件症状详细的体格检查必要的辅助检查 PICU的100脑病患儿 女52例 男48例 平均年龄2 9岁 诊断HIE n 31 癫痫 n 24 中枢神经系统感染 n 10 外伤性脑损伤 n 7 卒中 n 7 神经外科手术后 n 5 其他 n 16 AbendNS etal Nonconvulsiveseizuresarecommonincriticallyillchildren Neurology 2011Feb9 continuousEEG video监测指征惊厥之后存在持续的精神状态改变之前没有惊厥 但精神状态改变病因不明与已知的医学疾病不成比例 出现异常运动或生命体征波动诊断 nonconvulsiveseizure 的诊断 EEG癫痫性活动必须至少持续10秒而没有临床症状伴随 nonconvulsivestatusepilepticus 的诊断 EEG癫痫性活动必须至少持续30分钟或1小时内EEG癫痫性活动频繁发作累计超过30分钟 周期性放电除外 46 100例为非惊厥性癫痫发作32 46例仅有非惊厥性发作19例非惊厥性癫痫状态中 12例仅非惊厥性发作27例非惊厥性发作 而非癫痫状态 20例仅有非惊厥性发作 详细的询问病史和体格检查 病因学诊断 目击者详细描述发作开始到结束的全过程 发作前及发作后症状 其他病史询问 包括发热 慢性疾病 药物使用 行为或饮食改变 颅脑外伤或感染 FS或癫痫家族史 分娩史和生长发育史 提示非癫痫性发作 事件中始终闭眼 肌痛史或慢性疼痛综合征 情绪紧张诱发的事件 发作性晕厥之前有头晕 出汗 长时间站立 胸痛 苍白心率减慢等诱因 提示癫痫性发作 舌咬伤 先兆 上腹部饱满感 发作后错乱 局灶神经体征 体格检查应特别注意以下方面 发热或其他生命体征外貌特征或异常发育视乳头水肿 颈强直和其他脑膜刺激征皮肤特征如葡萄酒色痣 面部血管纤维瘤 色素脱失斑 鲨革斑 瘀点瘀斑局灶性神经缺陷等 确定首次发作的类型和病因 首次癫痫发作分为无诱因的发作 unprovokedseizure 定义为没有激发因素而自然发生的发作特发性无诱因发作 idiopathicunprovokedseizures 隐源性发作 cryptogenicseizures 远期症状性 remotesymptomatic 进展性症状性 progressivesymptomatic 发作有诱因的发作 provokedseizure 急性症状性发作 acutesymptomaticseizures 急性症状性发作定义为与急性全身性或中枢神经系统 CNS 损伤有关的发作 通常发生在急性病的1周内 常见病因包括 颅脑外伤 脑血管意外 CNS感染 颅脑外科术后 药物如违禁药物 可卡因 苯异丙胺 处方药 氨茶碱 药物过量 毒物如酒精 铅 有机磷等 代谢如电解质失衡 低血糖 高血糖 尿毒症等 发热引起的儿童热性惊厥发作 febrilseizure FS 远期症状性是静态CNS损伤后遗症 发生在急性病1周之后 如颅脑损伤或卒中1周后 CNS感染后遗症 先天性脑畸形 围生期脑损伤 脑病后遗症等 进展性症状性发作是由于潜在的进行性CNS损伤引起 如肿瘤 亚急性硬化性全脑炎 狼疮脑病和多发性硬化等自身免疫病 线粒体脑病等代谢性疾病及退行性病变 特发性无诱因发作是指临床和脑电图 EEG 表现为定义明确的遗传性癫痫发作 隐源性发作不能归类为特发性 远期症状性或进展性症状性发作者 选择合理的辅助检查和诊断性评价 美国神经学会 AmericanAcademyofNeurology AAN 推荐应根据临床判定选择相应检查内容 腰椎穿刺发热 颈强直 发热伴意识障碍的患儿6个月以下伴有精神状态持续改变的小婴儿有脑膜刺激征的患儿怀疑颅内压增高时 腰椎穿刺前应进行CT扫描以除外颅内占位性病变引起的脑疝风险或梗阻性脑积水 Ghotbi等254例主诉为首次癫痫发作并伴发热的患儿6个月至5岁既往健康结果 与脑炎明显相关的危险因素 年龄 12个月 嗜睡 激惹 呕吐 颈强直 前囟饱满 头痛 昏迷 复杂性发作 先前使用过抗生素由此提出腰椎穿刺应依据详细神经科体格检查结果进行 伴发热的癫痫发作患儿并非都需常规进行 年龄 12个月或已使用过抗生素治疗者必须腰穿 实验室检查血电解质 血糖 血常规检查通常作为首次发作患儿的常规检查内容 但目前尚无足够的循证依据支持其必要性 首次发作的新生儿和小婴儿 应特别注意检测血糖和血钙怀疑遗传代谢病时应检测血氨 血乳酸 丙酮酸 氨基酸及尿有机酸 EEG检查所有新发病的首次发作患者常规进行怀疑癫痫持续状态则要急症检查EEGs曾经有过1次发作 药物诱导的昏迷 接受长效麻痹药物的患者也应接受立即EEG检查多数其他首次发作的患者可以在随访时接受EEG检查 首次发作患儿EEG癫痫样放电检出率平均为29 EEG异常率与检查时间有关发作后24h内进行EEG检查癫痫样放电检出率高达51 24h后则降低为34 睡眠剥夺激活首次EEG阴性的患儿进行睡眠剥夺后痫样放电检出率明显提高 Neurology2005 65 668 675LancetNeurol2006 5 171 180 神经影像学检查没有充分的证据推荐或反对单次无诱因发作的患儿常规接受神经影像学检查 影像学推荐取决于年龄 发作类型 相关危险因素 急症神经影像学检查的指征 发作后局灶神经缺陷不消失的儿童或发作后数小时仍不能恢复基础神经功能状态的儿童头外伤或恶性肿瘤史的患者 严重头痛 前囟膨隆 视乳头水肿 明显的精神状态改变 局灶性定位体征近期有头外伤史 抗凝治疗史的患儿 非急症MRI的指征 1岁内的儿童下列任何特征的患儿 不明原因的明显认知或运动障碍不能解释的神经科检查异常部分性发作伴或不伴继发性全面性发作发育异常史 神经系统发育缺陷EEG没有儿童期良性部分性癫痫或原发性全面性癫痫的证据者Pediatrics2003 111 194 6 Neurology2000 55 616 23 不推荐常规影像学检查的情况 明确的失神癫痫 伴中央颞区棘波的良性癫痫患儿单纯发热引起的发作 热性发作 NeuroimagingClinNAm2003 13 211 24 其他检查ECG 所有首次发作的患儿均应进行常规心电图检查 心脏传导异常及QT延长综合征患儿有时会出现类似发作 药物中毒或药物滥用仅占首次发作病因的3 对疑似病例均应进行毒物筛查 确定癫痫和癫痫综合征类型 传统定义 癫痫是以复发性 2次或2次以上 无诱因发作为特征的疾病 首次发作不应诊断为癫痫新定义 癫痫是一种脑部疾病 以对产生癫痫发作持久性易感为特征 至少经历1次发作 首次发作可确诊为癫痫 首次无诱因发作的门诊患儿 应根据临床 EEG和MRI资料 及早确定其癫痫和癫痫综合征 以便早期使用抗癫痫药物 antiepilepticdrugs AEDs 治疗 改善预后 癫痫发作 惊厥性 vs非惊厥性调查问卷发现 7 的首次发作就诊患儿中之前存在非惊厥性发作史 包括复杂部分性发作 肌阵挛 失神 先兆等微小发作 EEG检查有助于特异性癫痫综合征的诊断记录失神和肌阵挛等微小发作确定激发因素 如视频游戏 电视 记录治疗前特定癫痫综合征典型的EEG特征 首次发作的复发风险 儿童和成人首次无诱因发作后的复发风险率为27 71 大约半数首次无诱因发作的患者以及3 4的多次发作者在接下来的8年内复发 预测复发风险时24小时内的所有发作被认为单次发作 儿童首次无诱因发作复发的危险因素EEG癫痫样放电FS史远期症状性病因睡眠中发作Todd s麻痹等 首次无诱因发作的前瞻性研究 1个月至19岁的儿童和青春期患儿中复发率42 171 407例 1 2 5和8年累积复发率为29 37 42 和44 5年后复发者仅5例 3 平均复发时间为5 7个月53 的患儿在6个月内复发69 的患儿在1年内复发88 的患儿在2年内复发复发风险可逆性病因引起的急性症状性复发风险低 3 永久性脑损伤后遗症者 如皮质性卒中 复发风险高 10 首次发作后AEDs治疗可使复发风险减少8 51 增加3年内缓解的可能性 但对长期缓解和预后影响并无改变 英国医学研究委员会 theMedicalResearchCouncilMESS 早期癫痫和单次发作的多中心随机对照试验研究按复发风险进行分组低风险组 单次发作而无神经科疾病或缺陷 学习困难或发育延迟 EEG正常者 中风险组 EEG异常或神经状态异常者 高风险组 EEG和神经状态都异常者 就诊前曾有2次或3次发作的患儿 若EEG和神经科检查均正常归为中风险组 若EEG和 或 神经科状态异常 EEG异常包括癫痫样放电和慢波异常 归为高风险组 复发风险的预后模式 低风险组AEDs早期治疗对于发作复发无益 而中 高风险组明显有益 Lancet2005 365 2007 13 首次发作的治疗 急性发作和惊厥持续状态的急诊处理 一般处理病因治疗控制发作静脉给予苯二氮卓类 磷苯妥因 苯巴比妥 丙戊酸 左乙拉西坦等首次无诱因发作者是否推荐AEDs预防性治疗目前尚未达成一致 NeuroimagingClinNAm2003 13 211 24 AAN theAmericanAcademyofNeurology 临床指南AEDs治疗不用于预防儿童癫痫 但若患儿使用AEDs治疗后可减少再次发作风险 且其益处明显优于药理学和心理社会副反应 可考虑使用AEDs治疗 AnnEmergMed1996 28 114 8 单纯性FS一般无须AEDs治疗部分原发性全面性癫痫如失神癫痫和青少年肌阵挛癫痫 反复发作率高 尽早选择最有效药物治疗首次无诱因发作伴有癫痫的高风险因素 如脑瘫 智力低下 脑结构损伤 EEG异常可以AEDs治疗已确定有复发的高风险因素者 有些神经科医生也会暂时延迟长期AEDs治疗 AEDs预防治疗的疗程 目前尚无循证医学指南诊断为癫痫综合征及伴高复发风险的患儿应持续AEDs治疗至少2年 然后根据癫痫治疗中的AEDs撤药常规停药低复发风险者应持续治疗6 12个月 ACEP AmericanCollegeofEmergencyPhysicians 急诊科评价发作的患者时 神经科检查正常 没有并存病 没有已知的脑结构异常 则可以转介到门诊随访而不需要开始AED治疗 评价后如果不确定则要请专科会诊 如果开始治疗 可选择的AEDs包括 CBZ Tegretol phenytoin Dilantin valproicacid divalproex Depakene phenobarbital gabapentin Neurontin lamotrigine Lamictal oxcarbazepine Trileptal andtopiramate Topamax AnnEmergMed2004 43 605 25 Neurology2004 62 1252 60 安全性和生活方式指导 研究较少 很难提供有循证基础的临床指南 首次发作后应该暂时限制高风险活动3 6个月 如操作危险机器 高空作业游戏 极端运动 水中运动等 其他运动和娱乐活动应个体化 可适当缩短时间 避免可诱发癫痫发作的行为 如饮酒 服用违禁药品 睡眠剥夺等 儿童癫痫的诊断误区 某些抗癫痫药物对部分性癫痫有效 但却对全面性癫痫无效 甚至会加重发作 某些抗癫痫药对全面性癫痫的一种发作类型有效却有可能对另一种发作类型无效 IGE有可能被误诊为部分性癫痫如青少年肌阵挛癫痫常会被误诊为部分性癫痫 Ref 1 BenbadisSetal Neurology2003 61 12 1793 1795 2 KimuraM NoToHattatsu 2003 儿童癫痫治疗应避免影响认知功能 儿童正处于生长发育和学习的重要阶段 应充分考虑到对患儿认知功能的影响 根据儿童脏器功能及代谢特点 在药物血浓度监测下根据临床疗效调整剂量 儿童期生长发育快 应参照标准体重给药 并结合临床疗效和血药浓度调整给药剂量 临床诊疗指南 癫痫病学分册 人民卫生出版社 2006 丙戊酸钠 指南推荐的儿童癫痫一线用药 WhelessJW ClarkeDF ArzimanoglouA etal EpilepticDisord 2007 9 4 353 412 丙戊酸钠 专家共识推荐为各类儿童癫痫一线用药 德巴金 抗痫谱广是首选的单药治疗药物 抗癫痫药物的抗痫谱 德巴金适应症 LoscherW Basicpharmacologyofvalproate areviewafter35yearsofclinicaluseforthetreatmentofepilepsy CNSDrugs2002 16 10 669ElgerCE etal Aggravationoffocalepilepticseizuresbyantiepilepticdrugs Epilepsion1998 39 53 S15 8 3 ILAE2001 Ref Epilepsia 39 Suppl 3 S15 S18 1998 德巴金 是真正的广谱抗癫痫药物极少加重其他类型的癫痫发作 Elger等对1006例部分性癫痫 包括单药和添加治疗 荟萃分析 德巴金 单药治疗可使74 86 全面性癫痫100 得到控制 CovanisA etal Epilepsia 200