儿科抗生素的选择

儿科临床抗生素的选择 武汉市儿童医院董宗祈 抗生素讲述的回顾 药效学 药动学 PD PK Pharmacodynamics PharmacokineticTmax h 平均达峰时间 小时Cmax 平均血药浓度AUC24 24小时药时曲线下面积 表观面积 MIC50和MIC90 最小抑菌浓度MBC 最小杀菌浓度AUC24 MIC 75 100 125 Cmax MIC 8 8 10 浓度依赖型抗生素时间依赖型抗生素抗生素持效时间超过MIC的时间 T MIC 抗生素后效应 PostAntibioticEffect PAE 交叉过敏反应给药安全性药品不良反应 AdverseDrugReaction ADR 药品不良事件 AdverseDrugEvent ADE 不良反应的预防 MPC 在接种细菌量为10 10CFU ml的琼脂平板上用稀释法进行药敏试验 不出现菌落生长的抗菌素浓度即为MPC 以MPC为上限 MIC为下界 这一浓度范围为MSW抗菌药物的防突变浓度 血药浓度 MPC时可限制突变耐药株的产生 临床疗效好细菌突变选择窗 血药浓度在MSW范围内时 敏感菌株受抑制 突变耐药株仍可繁殖 血药浓度 MIC时 整体细菌继续生长繁殖 同时促进新的突变耐药株产生 一 抗生素选择的历史回顾及问题 选择 经历了一个从简到繁的过程50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物 青霉素 链霉素 没有选择余地60 70年代的基本用药是青霉素 链霉素 庆大霉素 氨基糖苷类 四环素类和磺胺类药物 选择余地有限 上述药物几乎用于所有的感染性疾病 造成了黄牙 耳聋 耐青霉素等副作用这个阶段做医生比较简单 80年代半合成青霉素类增加 一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世 氨基糖苷类的品种也大大增加 出现了耐苯唑西林问题90年代第二 三 四代头孢菌素 酶抑制剂的应用 尤其是第三代头孢菌素的应用 诱导了耐药菌株 出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs问题 肠球菌 葡萄球菌耐万古霉素的问题 其他菌耐药问题 如耐红霉素 阿奇霉素 耐药菌株的存在 已成为治疗成败的关键 60年代出现链球菌和萄球菌耐药 70年代革兰阴性菌绿浓杆菌耐药 80年代革兰阳性菌耐药 革兰阴性菌中Seals问题 肠球菌 葡萄球菌耐万古霉素的问题 其他菌耐药问题 细菌耐药的历史 90年代后面临的三大问题 耐甲氧西林金葡萄 肠球菌和耐甲氧西林肺炎链球菌的增加 细菌对抗生素耐药的类别 固有耐药 intrinsicresistance 由染色体基因决定 代代相传的天然耐药如 肠道阴性杆菌对青霉素耐药链球菌属对庆大霉素耐药嗜麦芽假单胞菌对碳青霉烯类耐药肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药 acquiredresistance 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药 细菌产生灭活抗生素的水解酶 改变抗生素结构使其灭活 该酶类已达300余种 细菌对抗生素能阻止进入细菌或将其快速泵出 如 内酰胺类 氟喹酮类和氨基苷类靠膜孔蛋白进入G 细菌 而绿脓杆菌缺乏D2膜孔蛋白 使亚胺培南 氟喹酮类和氨基苷类耐药 药物作用的细菌细胞壁发生改变 使细菌对该抗生素不再敏感 但仍能发挥其正常生理功能 细菌产生了新的靶蛋白 PBP1 5 PBP1A 1B PBP2A 2B 2X PBP3A 3B 获得性耐药机理中 水解酶 是重要的选药依据 细菌产生的水解酶 内酰胺酶 丝氨酸 内酰胺酶金属 内酰胺酶B组 内酰胺酶 碳青霉烯酶 IMP 1 A组 内酰胺酶 青霉素 超广谱酶 ESBLs D组 内酰胺酶 苯唑西林酶 甲氧西林酶 C组 内酰胺酶 头孢菌素酶 AmpC 了解抗生素的靶目标和治疗失败后的对策 青霉素 无效时 说明可能产青霉素酶 广谱青霉素 氨苄青霉素 阿莫西林 益萨林 海他西林 匹氨西林 美坦西林 酞氨西林 巴坎西林 依匹西林 环己西林 呋脲苄西林 呋新西林 氨苄西林 氯唑西林 爱罗舒 氨络新 安络新 耐药菌 抗葡萄球菌青霉素 耐酶青霉素 苯唑西林 新青霉素II 氯唑西林 甲氧西林 来夫西林 欣轻三 异恶唑青霉素 无效时 说明可能产耐甲氧西林酶 抗假单胞菌青霉素 哌拉西林羧苄西林替卡西林磺苄西林森西林呋苄西林呋洛西林阿帕西林阿洛西林 阿乐欣 福布西林 布伯 美洛西林 诺美 力扬 欣多林 无效时 说明可能为耐药菌 抗G 菌青霉素 美西林匹美西林替莫西林 无效时 说明可能为产ESBLs耐药菌 头孢菌素类 第一代 无效时 说明可能为G 甲氧西林耐药菌 头孢氨苄头孢塞啶头孢匹林头孢乙晴头孢唑啉头孢曲秦头孢沙定头孢地尼头孢拉定 益他林 赛福定 泛捷复 克必力 头孢羟氨苄 力欣奇 头孢硫脒 仙力素 头孢塞吩 锋塞星 头孢替唑 特子社复 益替欣 替拉姆 头孢菌素 舒复 第二代 无效时 可能为G 或G 耐药菌 头孢孟多头孢呋新 西力欣 优乐新 新福欣 天心 亚心 嘉诺欣 达力新 信力欣 头孢克罗 希克劳 可福乐 优克诺 头孢尼西头孢雷特头孢替安 第三代 无效时 说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌 头孢噻肟 凯福隆 凯帝龙 安塞铭 头孢唑肟 法络西 头孢甲肟 泛夫伟 头孢曲松 头孢三嗪 菌必治 安塞隆 罗塞嗪 罗氏芬 抗假单胞菌三代 无效时 说明可能为多重耐药菌 头孢他定 复达欣 头孢塔齐定 头孢噻甲羧肟 益他欣 复敌 英贝齐 达力欣 头孢他美酯 力欣美 头孢克肟 力建克 彼优素 世福素 克妥 头孢哌酮头孢米诺头孢特仓酯头孢丙烯头孢磺啶头孢咪唑头孢匹罗头孢匹氨 坦莫希 头孢地嗪 高德 第四代 头孢吡肟 马斯平 信力威 无效可能为错用 头霉素类 无效时 可能为产Amp酶或其他耐药菌 头孢西丁 与二代相似 头孢美唑 与二代相似 头孢替坦碳氢霉烯类 美罗培南 美平 倍能 亚胺倍南 西司他定 泰能 无效时 可能为产IMP 1酶或其他耐药菌 单环类 氨曲南 无效时 可能为产ESBLs酶G 菌或G 菌 卡芦莫南氧头孢烯类 拉氧头孢氟氧头孢 其他 阿奇霉素 希舒美 泰力特 因培康 舒美特 抒乐康 搏抗 开奇 泰力特 利福霉素 立复欣 立福定 万古霉素 稳可信 万迅 替可拉宁克林霉素 克林美 天方力泰 力深 博士多他 益君定 搏乐 伊曲康唑 伏立康唑病毒唑 齐力青针 齐力威林 新博林 更昔洛韦 氨苄西林 舒巴坦 优立新 先瑞司安 舒氨西林 强力安必仙 舒敌 舒氨新 舒他西林 青坦威 阿莫西林 克拉维酸 爱美丁 力百丁 安奇 安灭菌 艾克儿 奥格门丁 元欣 博美欣 阿莫西林 舒巴坦 威奇达 头孢塞肟 舒巴坦 卓立佳 头孢曲松 舒巴坦 可塞舒 冷生舒复 加酶抑制剂的抗生素 替卡西林 克拉维酸 特美丁 泰美丁 头孢哌酮 舒巴坦 舒普深 铃兰欣 利君哌舒 先强 可倍 锋派新 先普 冷生复 可塞舒 哌拉西林 舒巴坦 特灭 白丁 美洛西林 舒巴坦 凯唯可 英力 哌拉西林 他唑巴坦 特智欣 可与马斯评比美 酶抑制剂对 内烯胺酶的抑制作用遗传学基础新老分类病原菌克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦RichmondandSykesAmblerBuch JacobyBunch197319901995染色体 AmpCI肠杆菌属绿 染色体 BIII变形杆菌 质粒 A TEM II大肠杆菌 质粒 A SHV II克雷伯杆菌 染色体 AII克雷伯杆菌 质粒 DII大肠杆菌 质粒 DII绿脓杆菌 染色体 IV类杆菌 质粒 IV链球菌 二 门诊抗生素的选择面对患者的思考 患者的基础疾病 体检的发现 咽部 面色 心肺 皮疹 感染性疾病的 微生物环境 状况病毒 血象 CRP细菌 G 菌 G 菌 对抗生素敏感菌 门诊敏感菌对抗生素耐药菌 发达国家病毒感染多见 发展中国家细菌感染多见患病早期 婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的14 35 随年龄的增长而下降 病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株社区有什麼疾病在流行 病毒感染后 是否继发细菌感染 病毒感染可否暂时不用抗生素 关于 姑息养凶 和 截变而安 的讨论 了解社区与家庭的基本规律 了解感染部位 局限细菌范围了解社区感染的常见细菌社区感染也会有耐药菌株社区感染也会有混合感染社区感染也会有新细菌感染的可能性 社区G 菌 G 菌感染的不同情况 社区感染中G 菌多见于 年长儿 营养好 急性 呼吸道 轻 中症感染社区感染中G 菌多见于 新生儿 营养不良 慢性 泌尿系统感染 久治不愈的重症感染 记住CAP呼吸道感染病原中的主要细菌 不同部位的感染情况 咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 溶血链球菌扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 综合分析后选用抗生素应明确 针对病原菌 选用抗生素 确定剂量和疗程 达到控制感染的目的 防止不良反应的发生 支持和免疫治疗 把握病情 对症治疗目前上市的有 青霉素V 氨苄 羟氨苄 阿莫 棒酸 头孢氨苄 头孢羟氨苄 力欣奇 头孢拉定 头孢克罗 希刻劳 头孢博肟 头孢呋新酯 西力欣 头孢克肟 四福素 盐酸头孢他美酯胶囊 力欣美 氯碳头孢 头孢地尼 头孢妥仑酯 磷霉素钙等10数种如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一 二代中选择 尽量不用三代头孢菌素新开发的口服抗生素的特点 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性 尤其对金葡菌敏感株增强了对 内酰胺酶的稳定性口服吸收非常快 空腹口服可提高吸收率组织渗透性好 半衰期有所延长 达峰时间缩短 0 1 5 2 0 3 0h 第一折点 第二折点 MICmg L 876543210 在容许范围内加大剂量 抬高MIC的折点 在容许范围内加大 内酰胺类抗生素的剂量 这样可以尽可能地消耗掉 内酰胺酶 以保证抗生素的作用 许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了 临床实践证明 许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎链球菌是有效的 将它们对肺炎链球菌的折点值升高了 即敏感率升高一个档次 用药是否符合循证医学的分级 按照循证医学原则 将治疗方法的可靠程度一般分为3级 I级 完全依据科学证据 合理可靠II级 有一定科学依据 并得到专家支持 合理III级 科学依据不足 但有专家及资料支持我们要讨论的治疗问题属于II级或III级范畴 三 住院病人抗生素的选择 全面采集病史要围绕 臆断 进行实验室检查影像学检查不可或缺多方位寻找切入点 进行综合分析成大事者 善抓机遇 尽一切可能作病原学检查医院不同 条件各异 要尽其可能三甲医院全自动陪养仪细菌阳性报警时间在48h内G 杆菌需90 72h葡萄球菌需50 6h其它细菌均在48h内一旦细菌病原明确即应进行病原治疗血培养 如果60 72h未出现阳性报警 应排除败血症可惜阳性培养结果不足40 培养阴性者需要医生用心去选择抗生素 注意感染的多米诺骨牌现象 肺炎链球菌 大肠杆菌 肺炎链球菌 大肠杆菌Seals 大肠杆菌 肺炎链球菌 念珠菌 大肠杆菌Seals 大肠杆菌 肺炎链球菌 曲霉菌 念珠菌 大肠杆菌Seals 大肠杆菌 肺炎链球菌 避免院内感染 再感染 常见细菌 3849株 G 菌占59 2 G 菌占40 8 大肠埃希菌耐甲氧西林肺炎链球菌阴沟肠杆菌耐甲氧西林金葡菌肺炎克雷伯菌 溶血性链球菌其它克雷白菌白念珠菌铜绿假单胞菌曲菌鲍氏不动杆菌毛霉菌混合感染 平均26 6 病毒 细菌 细菌 真菌 细菌 非典型微生物 警惕新细菌造成的感染 年代细菌名称引起的疾病1977LegionellaLegionnaires 病嗜肺1977Campylobacterjejun全球肠道病病原1981产毒性金葡菌细菌中毒休克综合征1982E coliO157 H7出血性肠炎 尿毒症1982BorreliaburgdorferiLyme病1983Helicobacterpylori胃 十二指肠溃疡1992霍乱弧菌O139霍乱新菌株1992Bartonellahenselae猫抓病 流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的产酶率 菌株名称总菌数产酶株 流感嗜血杆菌309289 1卡他莫拉菌615386 9 倍加注意细菌的耐药问题 耐青霉素肺炎链球菌耐药率 耐大环内酯肺炎链球菌耐药率 国家或地区名称耐药 中国香港80中国台湾90 5中国83 3日本78韩国86南非3 19南欧20 30 社区感染中阿奇霉素的耐药率 对肺炎链球菌的耐药率为82 5 对金葡菌的耐药率为57 4 对 溶血性链球菌的耐药率为88 3 对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌仍保持高度敏感性 细菌产生的水解酶 内酰胺酶 G 菌所产的酶 青霉素酶A组 ESBLs 甲氧西林酶D组万古霉素 PBP1 5发生变异 G 菌所产的酶 超广谱 内酰胺酶A组 ESBLs 头孢菌素酶C组 AmpC 碳青霉烯酶B组 IMP 1 金属酶 绿脓杆菌的耐药的特殊性 外膜通透性下降 OprD缺损 产生药物灭活酶 内酰胺酶排出泵的亢进 OprM过度表达 PBPs的变异 PBP1A 1BPBP2A 2B 2XPBP3A 3B 酶抑制剂针对ESBLs和AmpC酶 内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦主要抑制ESBLsSyn2190 Ro48 1220主要抑制AmpC型酶酶抑制剂不具有抗菌活性 用其 内酰胺环与 内酰胺酶竞争性结合 使 酶 失活 与水解酶相对应的酶抑制剂和抗生素 头霉素类对水解酶稳定性好 丝氨酸 内酰胺酶ESBLs头孢替坦头孢美唑克拉维酸抑制舒巴坦ESBLS他唑巴坦碳青霉烯类 头霉素类的特点 头孢烯母核第7位碳上有甲氧基对酶稳定 抗菌谱与抗菌活性与头孢菌素相似 碳青霉烯类抗生素针对ESBLs AmpC酶主要针对ESBLs AmpC酶产生菌有良好的抗菌作用第一代有亚胺培南 ImiAmp和帕尼培南 Penipenem 需与去氢肽酶抑制剂合用第二代有美罗培南 MeroAmp和百阿培南 Biapenem 可以单独使用 在儿科应用 美平比泰能好丁胺卡那不能与美平或泰能合用 因为有拮抗作用 第四代头孢菌素针对Amp酶 丝氨酸 内酰胺酶AmpC头孢吡肟头孢匹罗特智欣 万古霉素等针对甲氧西林酶 丝氨酸 内酰胺酶 甲氧西林酶 万古霉素利福霉素耐万古者改用替可拉宁恶唑烷酮类链阳霉素类 抑制 内酰类抗生素对碳青霉烯酶 IMP 1 无效 金属 内酰胺酶由碳氢霉烯类诱导产生不能再用 内酰类抗生素改用大环内酯类或其他 耐青霉素肺炎链球菌可用三 四代头孢 敏感株选用PG 头孢羟氨苄 一二代头孢 大环 林可类耐药株加大PG剂量 三 四代头孢耐甲氧西林肺链 用万古 耐万古者改用替可拉宁 恶唑烷酮类 链阳霉素类敏感肺炎链球菌 PSSP MIC2mg L 发生率10 40 联合用药可避免出现耐药菌株 病因不明的严重感染 单一抗生素不能控制的混合感染 针对耐药菌株或为避免产生耐药菌株者 联合用药使毒性较大的药物得以减量者单一抗生素自然耐药变异率为10 8联用时的细菌耐药变异率为10 8 10 8 10 16在10 16的情况下细菌几乎不出现耐药 特别提醒 头孢菌素在CSF中占同期血浓度的 头孢呋辛17 88 头孢他啶20 40 头孢曲松1 5 9 所有的 内酰酶抑制剂复方抗生素不要用于用于中枢神经系统感染 因为未获任何国家有关部门批准 氨曲南对G 菌无抗菌活性 对病原菌未明的严重感染 必须与抗G 菌药联合应用 庆大霉素主要损害前庭神经 耳蜗神经次之阿米卡星主要损害耳蜗神经 都有听力障碍 对肺炎链球菌具有强大抗菌作用者为莫西沙星 全球已出现耐万古霉素的金葡菌 VRSA 和肠球菌 VSE 2004 2005年在法国已发现313例 逻辑推理 分析病情 选好药物 合理治疗 分析原用抗生素疗效不理想的原因及可能诱生的酶类抗生素覆盖的细菌覆盖的酶类诱生的酶宜改用的抗生素青霉素G 菌 青霉素酶甲氧西林类甲氧西林类G 菌青霉素酶甲氧西林酶万古霉素万古霉素G 菌甲氧西林酶耐万古霉素替可拉宁二代头孢G 或G 菌青霉素酶甲氧 ESBLs万古 酶抑剂三代头孢G 菌 ESBLs或AmpC酶抑剂或美平酶抑制剂类G 菌ESBLsAmpC酶美平美平G 菌ESBLsAmpC酶马斯平美平G 菌ESBLs金属酶莫西沙星大环内酯类 按照可能产生的酶选择抗生素 产青霉素酶 新青霉素II 邻氯青霉素类 头孢菌素产ESBLs 碳青霉烯类 酶抑制剂 抗生素或头霉素类素产AmpC型酶 四代头孢菌素 特智欣产碳青霉烯酶 不用 内酰胺抗生素 改用其他抗生素产甲氧西林酶 万古霉素 利福平 替可拉宁 壁霉素 耐万古霉素 磷霉素 利福平 替可拉宁 夫西地酸纳 立思丁 产乙酰转移酶 换用 内酰胺抗生素嗜麦芽窄食单胞菌 天然和获得性耐药菌 首选复方新诺明 早期 足量用药 四 PICU抗生素的选择 应该多次做培养以明确细菌PICU多见的细菌是耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西肺炎链球菌肺炎克雷白杆菌耐药株铜绿假单胞菌耐药株嗜麦芽假单胞菌全面耐药株白念珠菌曲菌 全面分析 重点把握 综合治疗 覆盖面广 举例联合万古霉素 美平或其他 视培养结果和疗效渐减耐药肺炎克或其他G 菌 美平 四代头孢 特智欣耐甲氧肺链或金葡 万古 替可拉宁 立思丁 利福霉素多重耐药菌铜绿假单胞菌 美平 四代头孢 特智欣 大环合并念珠菌类 氟康唑 二性霉素B吸入合并曲菌类 伊曲康唑