型糖尿病治疗新进展

2型糖尿病治疗新进展,四川大学华西医院内分泌科李秀钧,内 容,2型糖尿病治疗理念翻新2型糖尿病治疗策略的翻新以病人为中心的个体化治疗途径,DM2治疗理论的翻新,DM2治疗的目的 防止极端血糖（过高、过低）致急性并发症（？） 防止/延缓大/微血管并发症。致残致死率，花费（2级预防）,历史的经验教训,DM的严重危害性,糖尿病全球保健重大问题,糖尿病暴发流行，DM风暴（Katrina）DM海啸（tsunami）27% 65岁 有DM 2050 1/3 DM (US)全球2030年病人达5.52亿（IDF）Noble price 自1923年至今，7次 10人获奖，创一个疾病获奖最多。2007 DM 直接由UN管理，14/11世界DM日改联合国DM日,PAD,DF,糖尿病的慢性并发症 高血压 2倍 失明 25倍 脂质异常 3倍 下肢病变 26倍 冠心病 4倍 截肢 15倍 肾功能衰竭 17倍 75%死于心血管病，其中一半死于冠心病,Multi-dimensions of MS,血脂异常,BP,高凝,血糖,Ob,炎症,IRASCVD,糖尿病一旦发生并发症，费用支出倍增,每个患者并发症引起的支出,支出影响因素,1.7X,2.0X,3.5X,无并发症 微血管 大血管 微血管+大血管兼有,每个病人特殊并发症引起的支出（比利时）,费用影响因素,3.4X,4.1X,6.1X,住院治疗并发症引起的支出,2.1X,3.1X,5.5X,费用影响因素,无并发症 微血管 大血管 微血管+大血管兼有,UKPDS 经验,1970S-1998 探索目的： 血糖血管并发症关系？ 强化降低血糖血管并发症？ 设计 RCT mc 4000+ 强化降糖组 vs 常规降糖组 A1C 7.0% 7.9%,疗程 10年结果： A1C每降低1%，获益M1风险14%,已有证据提示：HbA1c每下降1%，心梗发生风险降低14%,Micro vascular Disease,PVD,MI,Stroke,Heart Failure,Cataract Extraction,UKPDS.BMJ.2000;321:405-412.,P0.0001,P0.0001,P0.0001,P=0.035,P=0.021,P=0.0001,相对风险下降,DCCT长期随访：控制HbA1c显著降低心脑血管疾病发生风险,P=0.016,P=0.018,心血管事件,非致死性心梗、 卒中和心血管死亡,平均随访时间：17年,相对危险降低（%）,DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,Kumemoto（熊本）试验强化降糖可减少DM2心血管并发症,DM2强化降糖达标血糖正常化或接近正常,UKPDS 大血管终点 P=0.0531998-2009继续探底UKPDS- follow UP结果Metabolic memory发现,UKPDS10年随访：强化降糖组心梗风险发生显著下降,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,15%,After median 8.5 years post-trial follow-up,Conventional therapyIntensive glycemic control,ACCORD死亡率,糖尿病强化治疗的作用：主要临床试验总结,长期随访期,试验期,*1型糖尿病,2008年三项重要强化降糖试验结果,*死亡率增加22%,死亡率增高的可能原因,针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验,2型糖尿病 (T2DM),诊断后年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初发,诊断,UKPDS,微血管并发症,大血管并发症,ACCORD，ADVANCE，VADT,强化降糖为何未获得预期临床收益？三项研究的入选病例更“高危”,糖尿病病史较长（平均8-11年）,既往CVD病史或多种CVD危险因素的患者比例更高,2型糖尿病高血糖管理立场声明以病人为中心的方法,2012 ADA/EASD,（Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approachA position statement of ADA and EASD),降糖目标,HbA1c7.0%（平均血糖约150-160mg/dl8.3-8.9mmol/L）餐前血糖130mg/dl(7.2mmol/l）餐后血糖180mg/dl(10.0mmol/l）个体化治疗是关键： 严格目标（6.0-6.5%）年轻，相对健康人群 宽松目标（7.5-8.0%+）年长者，有伴随病变者，易低血糖倾向等避免低血糖Trials suggest that not everyone benefits from aggressive glucose management. It is important to individualize treatment targets. The elements that may guide the clinician in choosing an HbA1c target for a specific patient are shown in Fig 1.,病人主动性,低血糖,病程,寿限,重要共患病,Vc并发症,资源及支撑体系,降糖药物选择,人胰岛素及其类似物,NPH常规胰岛素基础类似物（甘精，地特）速效类似物（赖脯，门冬，赖谷）人胰岛素及其类似物预混,其他需考虑的因素,年龄（老年，生存期短，CVD风险高，肾功减退，多种用药，低血糖风险）体重（DM2超重或肥胖，二甲双胍，GLP-1受体激动剂，减肥手术， 消瘦型患者需考虑LADA可能）性别/种族/文化/遗传差异（拉美胰岛素抵抗多，东方人C，性别不同药物 反应不同，如TZD女性骨质疏松）伴随疾病 冠心病、心衰、 慢性肾脏疾病、肝功能紊乱、 低血糖,降糖目标及降糖Rx个体化D+E+教育基础除非禁忌二甲双胍为一线药物最终需要胰岛素只要可能，一切决策应与病人共同决定，强调他们的喜爱、需求及价值观全面降低CV风险为治疗重心,小结,Individualization of Rx is the cornerstone of success,二型糖尿病减肥手术疗法,意外的惊喜,很多年前国外在为肥胖者施行减肥手术（Bariotric Surgery）时，术后意外发现血糖降低，糖尿病完全缓解。手术可治糖尿病？,经过多年研究与探索，现在已有充分证据证明手术确可显著有效降糖，还可减肥,2009 美国糖尿病学会 代谢手术2型糖 尿病疗法之一2010 美国内分泌学会立场声明，认可手 术为治2型糖尿病选择之一2010 中国糖尿病（CDS）列入指南2011 国际糖尿病联盟认可作为肥胖2型 糖尿病疗法,疗效,术后血糖正常化5595%3188例研究：血糖正常化78%，丢掉打针服药（2年随访)。,手术方式,以头二种最常用，2疗效优于1,哪些人能做？（手术指征）,1型 2型糖尿病 特殊类型 妊娠糖尿病,2型糖尿病,肥胖BMI 35（正常18.5-24）BMI 30-35，生活方式加药物治疗无效者有一定胰岛功能（细胞衰