腹泻重庆党员干部现代远程教育红岩网

腹 泻,重庆医科大学附属第一医院消化内科王 立,【概述】,正常情况： 频率：排便次数因人而异，一般每日排便一次，或每日排便23次或每23日一次。 性状：粪便常成条形，或软便 重量：每日排出粪便的平均重量为 150200g，含水分为6075。,腹泻（diarrhea）：是一种常见症状。 频率：是指排便次数明显超过平日习 惯的频率。 性状：粪质稀薄，水分增加，或含未 消化食物或脓血、粘液。 重量：每日排便量超过200g，腹泻常 伴有排便急迫感、肛门不适、 失禁等症状。,腹泻根据病程可分为急性和慢性两类。 急性腹泻：起病急剧，病程在23 周之内。 慢性腹泻：病程在两个月以上或间 歇期在24周内的复发 性腹泻。,【发病机理】,（一）高渗性腹泻：主要是某些碳水化合物，由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收，形成高渗透压的肠内容物引起腹泻。 （二）分泌性腹泻：当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。 （三）渗出性腹泻：肠粘膜炎症时渗出大量粘液、脓血，可致腹泻。,（四）吸收不良性腹泻：许多疾病造成弥漫性肠粘膜损伤和功能改变，可导致吸收不良腹泻。 （五）动力性腹泻 ：某种原因改变肠道的正常动力，促使肠蠕动加速，以致肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，因而影响消化与吸收，发生腹泻。,【病因学】,（一）急性腹泻 1、急性肠道疾病 细菌性食物中毒 急性肠道感染药物引起的腹泻其他原因的急性肠炎,2、急性中毒： a 植物类急性中毒；b 动物类急性中毒；c 药物刺激及毒性反应； d 化学毒剂急性中毒。 3、全身性疾病 ： 急性全身性感染；过敏性紫癜；变态反应性肠胃炎；尿毒症；甲状腺危象；慢性肾上腺皮质功能减退症危象。,（二）慢性腹泻,1. 肠道感染性疾病 慢性阿米巴痢疾；慢性细菌性疾病；肠结核；梨形鞭毛虫病、血吸虫病；肠道念珠菌病。,2.肠道非感染性炎症 炎症性肠病（克罗恩病和溃疡性结肠炎）；放射性肠炎；缺血性结肠炎；憩室炎；尿毒症性肠炎。,3.肿瘤 大肠癌；结肠腺瘤病（息肉）；小肠恶性淋巴瘤；肠道分泌性肿瘤；胃泌素瘤、类癌、肠血管活性肠肽瘤等。,4.小肠吸收不良 原发性小肠吸收不良；继发性小肠吸收不良。 (1) 消化不良：胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等；双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等；胆汁排出受阻和结合胆盐不足，如肝外胆道梗阻，肝内胆汁瘀积，小肠细菌过长（盲袢综合征）等。 (2)小肠吸收面减少：小肠切除过多（短肠综合征）；近段小肠-结肠吻合或瘘道等。 (3)小肠浸润性疾病：Whipple病、-重链病、系统性硬化症等。,5.运力性腹泻 肠蠕动紊乱（多数为加速）引起，如肠易激综合征、胃大部切除术后，迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。6.药源性腹泻 泻药如酚酞、番泻叶等；抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等；降压药如利血平、胍乙啶等；肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。,【临床表现】,起病及病程： 急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染，非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或神经功能紊乱等。,腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻，每天排便次数可多大10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色或果酱样。慢性腹泻，多每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌等。粪便中带粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征,腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛可缓解，而结肠疾病则疼痛多在下腹，两则腹或上腹部，且便后疼痛常不能完全缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛。,一、伴随症状和体征1、伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等； 2、伴里急后重者见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等；3、伴明显消瘦者多见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合症；,4、伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等5、伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、克罗恩病及血吸虫性肉芽肿；6、伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；,7、伴关节痛或肿胀者见于克罗恩病。溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whipple病等。,二、问诊要点腹泻的起病： 有否不洁食物、旅行、聚餐等病史，腹泻是否与脂餐厚味摄入有关，或与紧张、焦虑等有关。腹泻的次数及大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪便量常超过每日1升，而渗出性腹泻粪便远少于此量，次数多而量少常与直肠激惹有关，反之病变部位较高。,大便的性状及臭味： 如前面临床表现中所述，对判断腹泻的类型亦十分有助，配合大便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌性、动力性腹泻。奇臭多有消化吸收障碍，无臭味多为分泌性水泻。腹泻伴随症状： 发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助。,同食者群集发病的历史 地区和家族中的发病情况：以便对流行病、地方病、遗传病及时作出判断。同桌进餐者的发病情况有助于诊断食物中毒。腹泻加重、缓解的因素： 如与进食、油腻食物的关系，以及禁食、抗生素的作用等。病后一般情况变化： 功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变影响则较大。,【辅助检查】,（一）实验室检查 常规化验：1、 血常规和生化检查：可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况。 2、大便常规加隐血试验：是诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪瘤、未消化食物等。隐血试验可检出消化道出血。 3、粪培养：可发现致病微生物。 4、其它检查：鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透压。,小肠吸收功能试验 ：(1)粪脂测定； (2)D-木糖吸收试验；(3)维生素B12吸收试验；(4)胰功能试验； (5)呼气试验 。,（二）影像诊断 1.X线检查 X线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道病变、运动功能状态、胆石、胰腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和CT对诊断消化系统肿瘤尤有价值。 2.内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。,3.B型超声扫描 为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。 4.小肠粘膜活组织检查 对弥漫性小肠粘膜病变，如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、Whipple病、弥漫性小肠淋巴瘤（重链病）等,【诊断】,腹泻是一个症状，而非疾病本身，故对腹泻的诊断要从其原发病入手。腹泻的原发疾病或病因诊断主要须从病史、症状、体征、常规化验特别是粪便检验中获得依据。许多病例通过仔细分析病史和上述检查的初步结果，往往可以得出正确诊断。如诊断仍不清楚，可进一步作X线钡灌肠和钡餐检查，或结肠镜检查。如仍无明确结论，则须根据不同情况选用超声、CT、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）等影象诊断方法以检查胆、胰疾病，或行胶囊内镜了解小肠病变，或进行小肠吸收功能试验、呼气试验、小肠粘膜活检以检查小肠吸收不良。高度怀疑肠结核、肠阿米巴病等有特效治疗的疾病，经过努力都不能确诊时，可在一定限期内进行治疗试验。,【治疗】,腹泻是症状，根本治疗要针对病因。认识腹泻的发病机理有助于掌握治疗原则。（一）营养治疗 营养治疗是根据起病后的不同时期，采用方法不一。,发病初期，饮食应以能保证营养而又不加重胃肠道病变部位的损伤为原则，一般宜选择清淡流质饮食，如浓米汤、淡果汁和面汤等。急性水泻期需要暂时禁食，脱水过多者需要输液治疗。缓解期排便次数减少后可进食少油的肉汤、牛奶、豆浆、蛋花汤、蔬菜汁等流质饮食。以后逐渐进食清淡、少油、少渣的半流质饮食。,4、恢复期腹泻完全停止时，食物应以细、软、烂、少渣、易消化为宜。如食欲旺盛，就少食多餐。少吃甜食，因糖类易发酵和胀气。肠道发酵作用很强时，可吃些淀粉类食物。每天都应吃些维生素C含量丰富的食物，还可饮用强化维生素C的果汁，以保证足够的维生素C供应。,（二）病因治疗,肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺明、氟哌酸（诺氟沙星）、环丙氟哌酸（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）对菌痢，沙门菌或产毒性大肠杆菌等感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效。有三种腹泻不用吃抗生素，如1病毒性腹泻2旅行者腹泻3秋季食物中毒造成的腹泻。,治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成份。高渗性腹泻的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，消除病因，还应积极由口服和静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。,（三）对症治疗,1.止泻药 常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶等，日服34次。药效较强的复方樟脑酊（35ml）和可待因（0.03g），每日23次，可待因久用可成瘾，故只短期适用于腹泻过频的病例。复方苯乙哌酊（每片含苯乙哌啶2.5mg和阿托品0.025mg），每次12片，24/d，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。氯苯哌酰胺（咯派丁胺，loperamide）的药效较复方苯乙哌啶更强且持久，不含阿托品，较少中枢反应，初服4mg，以后调整剂量至大便次数减至12次/d，日量不宜超过8mg。培菲康可调节肠道功能。思密达可保护肠道粘膜并具有收敛作用，对腹泻具有一定治疗作用。,2.解痉止痛剂 可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、普鲁卡因等药。3.镇静药 可选用安定、利眠宁、苯巴比妥类药物。 4.调节肠道植物神经紊乱药 可选抗虑药物。