胸水教学幻灯

,胸 腔 积 液 （pleural effusion)呼吸科 程利,胸膜腔：由脏层胸膜和壁层胸膜组成的潜在的间隙。脏层胸膜因其粘附部位又分为：肋胸膜、纵隔胸膜、横隔胸膜和胸膜顶。肋隔角：肋胸膜和横隔胸膜组成的夹角。,胸膜腔的解剖,在正常情况下，胸膜腔内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。,何谓胸腔积液？,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁层淋巴管,淋巴管微孔,胸水循环的新机制,病因和发病机制 动态平衡胸液从胸膜壁层、脏层滤过 淋巴管吸收 胸液循环障碍 产生 吸收 胸液异常积聚,病因,充血性心力衰竭缩窄性心包炎血容量增加上腔静脉或奇静脉受阻 产生胸腔漏出液,一、胸膜毛细血管内静水压增高,二、胸膜毛细血管通透性增加,胸膜炎症:(结核病、肺炎) 结缔组织病:（SLE、类风湿关节炎） 胸膜肿瘤:(恶性肿瘤转移、间皮瘤) 肺梗死 膈下炎症:（膈下脓肿、肝脓肿） 产生胸腔渗出液。,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,低蛋白血症、肝硬化 肾病综合征、急性肾小球肾炎 粘液性水肿 产生胸腔漏出液。,四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症致淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。五、损伤所致胸腔内出血 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。,六、医源性 药物（胺碘酮、苯妥英钠） 放射治疗七、少见病因 Meigs综合症、尿胸、Dressler综合症、良性石棉相关性胸腔积液,临床表现,一、症状 呼吸困难（dyspnea） 胸痛（Chest pain) 咳嗽(cough) 注意 ：积液量不同, 临床表现不同 病因不同，其症状有所差别,二 、 体征: 与积液量有关,实验室和特殊检查,实验室检查,（一）胸水常规外观漏出液-透明清亮, 静置不凝固,比重 1.018 脓性 -脓胸, 伴厌氧菌感染时有臭味血性胸液-血性，从洗肉水样至静脉血样乳状胸液-乳糜胸 巧克力色-阿米巴肝脓肿破入胸腔黑色 -曲菌感染,细胞 1、细胞数 漏出液 500106/L 脓 胸 10000106/L,2、细胞类型 中性粒细胞 细菌感染 淋 巴 细胞 结核、肿瘤 红 细 胞 5109/L 结核 肿瘤 100109/L 创伤 肿瘤 肺梗死 嗜酸性粒细胞 寄生虫感染、结缔组织疾病 癌细胞 恶性胸水 间皮细胞 5% 非结核性可能性大 狼疮细胞 SLE,(二）胸水生化 pH 正常约7.6 结核性7.3; 脓胸及食管破裂30g/L 胸液/血清比值 0.5 粘蛋白试验阳性 漏出液 30g/L 胸液/血清比值1.24mmol/L） 胆固醇不升高 乳糜胸 (胸导管破裂） 2、甘油三脂正常 胆固醇（5.18mmol/L） 假性乳糜胸 见于（陈旧性结核性胸膜炎 癌性胸液 肝硬化 类风湿性关节炎）,(三) 酶乳酸脱氢酶(LDH) 渗出液 200U/L, 胸液/血清0.6 恶性肿瘤 500U/L淀 粉 酶 急性胰腺炎 肿瘤腺苷脱氨酶(ADA) 结核 45U/L,(四) 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）： 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA1，常提示为恶性胸水.,（五）病原体 细菌、结核杆菌（六）免疫学检查 补体,特殊检查,1、X线（ Radiology） 胸腔积液量 0.3L 0.5L 肋膈角变钝 中到大量 弧形曲线, 纵隔移位, 平卧时积液散开 液气胸 液气平面 包裹性积液 边缘光滑饱满, 不随体位变 动而改变,右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影,大量胸腔积液,2、CT CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,右侧结核性胸膜炎。右侧胸腔中量积液并壁层胸膜增厚，胸膜面光滑,3 、超声 胸腔积液 胸膜增厚 鉴别 液气胸 包裹性积液 定位,4、胸膜活检（胸膜肿瘤和结核） 经皮胸膜活检 经胸腔镜胸膜活检,5、胸腔镜或开胸活检 胸腔镜或剖胸直视下活检,6、纤支镜,诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,胸水性质,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、有无胸腔积液？ 症状 胸闷、气促、胸痛 线索 体征 叩浊、呼吸音减低 胸部线 确诊 胸部超 胸穿抽液（尽早进行）,二、区别漏出液和渗出液,掌握,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,三、病因是什么？,静水压 心脏病、心包缩窄 、漏出液 胶渗压 肝硬化、低蛋白血症 、脓性胸液 化脓性感染（脓胸） 病原菌 丝虫病 3 、乳糜胸 肿瘤、结核 胸导管回流受阻或破裂 外伤,外伤、纯血性（血胸） 危险！ 粘连带撕裂 毛细血管通性、渗出液 淋巴回流受阻 血性渗出液： 癌性 （多见） 结核性 （少见）,胸腔积液的诊断程序,胸腔积液,都不符合：漏出液,诊断性胸腔穿刺测胸水蛋白及LDH,符合1条及以上：渗出液,治疗原发病：心衰、肾病等,1 胸水/血清蛋白0.52 胸水/血清LDH0.63 胸水LDH 2/3正常血清LDH值高线,查体、胸片、CT、B超等,进一步检查,胸腔积液的诊断程序,渗出液,测胸水淀粉酶、细胞学、细胞分类、培养、结核标志物检查、CEA,不能诊断,胸腔镜、胸膜活检,治 疗,胸腔积液治疗原则： 、病因治疗 、抽胸液 并发症： (1) 气胸 (2) 胸膜反应： 抽液中注意观察! (3) 复张后肺水肿： 抽液过多过快 每次应1000ml 3 、对症、支持,结核性胸膜炎,1、诊断 青壮年 结核毒性症状 胸液为渗出性，多为草黄色，也可为血性 结核菌素试验 阳性 胸膜活检 抗结核试疗抽胸液疗效好 可诊断,2、治疗 病因治疗 - 化疗、如2HRZE/4HR无需胸内注药胸穿抽液 - 积极，3次/周 激素 - 毒性症状重、大量胸水 （抗痨治疗下）,强的松 30mg/d (10mg tid), 胸水及症状控制后减量 对症、支持,胸腔排液,类肺炎性胸腔积液和脓胸,概念 指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。,1、诊断 肺部感染的症状 血常规、X线表现 胸液呈草黄色或者脓性，白细胞， 中性粒细胞为主,葡萄糖 ，pH 病原学检查,2、治疗 控制感染: 对因治疗 - 抗感染 脓液引流: 闭式引流 胸腔冲洗 对症、支持：营养供给 手术: 胸膜剥脱术 适应症： 慢性脓胸,恶性胸腔积液,1、诊断 中老年，起病缓 胸痛进行性加重 可有原发病灶的临床及影像学表