胸腔积液(课)-南京大学医学院ppt课件

胸腔积液 课 南京大学医学院 1 胸腔积液 胸腔积液 课 南京大学医学院 2 概述 胸腔积液 Pleuraleffusion 是指胸膜腔 为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙 内液体积聚过多 正常情况下 胸膜腔内含有微量润滑的液体 约0 3ml kg 即1 20ml 液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生 并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收 其产生和吸收处于动态平衡状态 胸腔积液 课 南京大学医学院 3 概述 壁层胸膜脏层胸膜静水压30胸腔负压5静水压11胶渗压34胶渗压8胶渗压34 19cmH2O 胸腔积液 课 南京大学医学院 4 概述 过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径 但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通 主要吸收水分 蛋白质重吸收少 故其在胸水的重吸收中作用有限 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过 远低于过去认为的每天0 5 1L 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少 则出现胸腔积液 胸腔积液 课 南京大学医学院 5 发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管壁通透性增加 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍 胸腔组织损伤 胸腔积液 课 南京大学医学院 6 病因 胸腔积液 课 南京大学医学院 7 诊断 确定胸腔积液的诊断方法 1 临床表现 胸痛 胸闷 0 5L 2 胸腔积液体征3 胸部X线检查4 胸部CT 少量 包裹性积液和肿块 5 超声波检查 B超 探查和定位 6 胸穿抽液和胸膜活检 7 胸腔镜检查 胸腔积液 课 南京大学医学院 8 诊断 胸部X线检查少于200ml难以作出诊断 200 500ml时仅显示肋膈角变钝 积液增多时呈外高内低弧形阴影 第4前肋以下为少量积液 第4至第2前肋之间为中量积液 第2前肋以上为大量积液 胸腔积液 课 南京大学医学院 9 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 10 诊断 侧卧位 胸腔积液 课 南京大学医学院 11 诊断 大量胸腔积液 胸腔积液 课 南京大学医学院 12 诊断 肺底积液 胸腔积液 课 南京大学医学院 13 诊断 液气胸血气胸 胸腔积液 课 南京大学医学院 14 诊断 胸部CT 胸腔积液 课 南京大学医学院 15 诊断 胸水检查常规检查 外观 包括比重 细胞记数和分类生化检查 pH 葡萄糖 蛋白质 类脂酶学测定 LDH ADA LZM ACE 淀粉酶肿瘤标记物 CEA NSE CA50 CA19 9免疫学检查 CH50 C3 C4 IFN 细胞学检查 恶性细胞病原学检测 普通细菌 结核杆菌 真菌 胸腔积液 课 南京大学医学院 16 诊断 漏出液和渗出液的确定 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件 一般来说 漏出液应寻找全身因素 如心功能不全 肝硬化 肾病综合征 Meigs综合征 上腔静脉阻塞综合征 而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变 如结核 肿瘤 肺炎 结缔组织疾病 胰腺炎等 胸腔积液 课 南京大学医学院 17 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 18 Separatingtransudatesandexudates Anexudatemeetsoneormoreofthefollowingcriteriawhileatransudatemeetsnone Pleuralfluid serumprotein 0 5Pleuralfluid serumLDH 0 6PleuralfluidLDH two thirdsofuppernormallimitforserum 胸腔积液 课 南京大学医学院 19 诊断 渗出性胸腔积液病因的确定 在美国其病因依次为细菌性肺炎 肺炎旁胸腔积液 恶性肿瘤 病毒感染和肺栓塞 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎 其次是肿瘤 肺癌 乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2 3 和肺炎 其它包括结缔组织疾病 如系统性红斑狼疮 肺栓塞 病毒感染及胸膜间皮瘤等 约有20 的胸腔积液无法得出病因 胸腔积液 课 南京大学医学院 20 诊断 结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高 分别约占胸腔积液的50 60 和20 40 鉴别诊断也最为困难 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低 胸水培养阳性率不到30 多次胸膜活检阳性率仅约50 癌性胸腔积液的脱落细胞 总阳性率约40 87 以腺癌最高 和胸膜活检 约40 的阳性率也不高 两者治疗和预后完全不同 鉴别诊断极为重要 胸腔积液 课 南京大学医学院 21 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 22 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 23 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 24 诊断 胸腔积液 课 南京大学医学院 25 诊断 结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察 约20 患者难以确定病因 胸腔积液 课 南京大学医学院 26 Pleuralfluidmarkersfortuberculosis Adenosinedeaminase ADA Gammainterferon IFN PCRforDNAofM tuberculosis 胸腔积液 课 南京大学医学院 27 诊断 肺炎旁积液 parapneumoniceffusions 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征 早期 48 72小时 为无菌性积液 主要成分是多形核白细胞 PMN 胸水葡萄糖和pH正常 后期形成复杂性胸腔积液 胸水有细菌繁殖 多形核白细胞增加 胸水葡萄糖和pH下降 胸水与血清葡萄糖比值 0 5 胸水中葡萄糖绝对浓度 2 22mmol L即40mg dl 胸腔积液 课 南京大学医学院 28 诊断 风湿性疾病合并胸腔积液多见于系统性红斑狼疮 SLE 类风湿性关节炎 RA 胸水呈渗出性特点 但ADA常不升高 胸水C3 C4 CH50低下 RA胸水pH 7 30 但SLE胸水常 7 40 RA胸水葡萄糖含量常 1 96mmol L 35mg 甚至 1 10mmol L 20mg 但SLE含量常正常 RA可有RF SLE可有ANA 及狼疮细胞 胸腔积液 课 南京大学医学院 29 诊断 肾性胸腔积液漏出液 严重低蛋白血症 30g L 或水 钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致 为全身性水肿的一部分 渗出液 见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者 与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关 可呈血性 胸腔积液 课 南京大学医学院 30 治疗 病因治疗 是胸腔积液治疗的根本 结核性胸膜炎给予抗结核治疗 原则上按肺结核治疗 胸腔注药无肯定意义 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心 利尿 补充白蛋白等处理 胸腔积液 课 南京大学医学院 31 治疗 糖皮质激素可改善症状 促进胸水吸收 但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重 以及结缔组织疾病患者 一般病人无须应用皮质激素 通常应用强的松 开始剂量30mg d 2周后减量 疗程约4周 胸腔内注入激素无明确意义 胸腔积液 课 南京大学医学院 32 治疗 胸穿抽液 目的是快速缓解胸闷和毒性症状 减少胸膜增厚 预防复发 胸水长期积聚 可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜 阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔 损伤正常胸膜的淋巴回收系统 使胸水难以吸收 胸膜增厚 故对渗出性胸腔积液者 尽早抽出 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病 若无呼吸困难等症状 应尽量避免抽液 胸腔积液 课 南京大学医学院 33 治疗 胸腔积液 课 南京大学医学院 34 治疗 胸腔闭式引流 该方法主要用于血胸 血气胸 脓胸 恶性胸腔积液等 结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管 并密切观察引流血液量 同时输血 补液等 脓胸患者最好尽早安置引流管 避免形成包裹 并采用2 碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素 也可胸腔内注入尿激酶 2 5万 或链激酶 5 10万 减少粘连 胸腔积液 课 南京大学医学院 35 治疗 恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶管引流 多取腋下第4 6前肋间插管 引流速度维持在每小时50 100ml 一日引流量不超过1500ml 争取在24 48小时将积液基本引流干净 然后胸腔注入抗癌药物 如顺铂40 80mg 以生理盐水40 50ml稀释后注入胸腔 再注入地塞米松10 20mg 或生物免疫调节剂 如白介素 1 干扰素 每周1 2次 以减少复发 有效率约25 90 胸腔积液 课 南京大学医学院 36 治疗 胸膜粘连术 主要用于恶性胸腔积液 乳糜胸等 其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜 诱发非特异性的胸膜炎 促进两层胸膜的牢固粘连 常用2 利多卡因5 10ml 100 200mg 加硬化剂 如四环素0 5 1g 滑石粉2 4g 博莱霉素40 60mg 与50 100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔 并反复变换体位 钳夹4 6小时后 继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管 胸腔积液 课 南京大学医学院 37 治疗 手术治疗 对血胸患者若闭式引流观察 引流的血液