胸导管的解剖ppt课件

胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 1 胸导管的正常解剖 2 胸导管的解剖变异 3 胸导管的解剖生理 4 乳糜胸的治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 一 胸导管的正常解剖 胸导管始于腹腔内的乳糜池 乳糜池是一个直径约2 3cm的球形结构 通常在第1腰椎前面 在第12胸椎水平胸导管经主动脉裂孔穿过横膈进入胸腔 在胸腔内胸导管位于脊柱表面 食管之后 奇静脉和胸主动脉之间中点偏右 通常在主动脉右肋分支的前面 在第5胸椎水平 它斜向左方 于主动脉弓后方上行进左后纵膈 沿食管向上达颈根部 在第7颈椎高度向左呈弓状越过胸膜顶 形成胸导管弓 经颈动脉鞘后方 交感干 椎血管和锁骨下动脉前方 向下内注入左静脉角 也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 注 在第5胸椎以下损伤胸导管时 产生右侧乳糜胸 在第5胸椎以上损伤胸导管时产生左侧或双侧乳糜胸 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 二 胸导管的解剖变异 穿出横膈水平的变异 80 的人为单一胸导管 20 的人在下部为两条分支 上行后汇集成一条主干 而5 的人一直保持双干 注 A 双干或多干是变异是手术引起乳糜胸的原因之一 B 大多数人认为第12胸椎到第8胸椎之间胸导管总是一根 因而低位牢靠 于膈上脊柱表面成束结扎 结扎胸导管多会成功 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管进入的部位及方式的变异 1 80 的人以单一终支 部分有以两支 三支 或四支进入静脉 它可以入静脉角 也可入左侧无名静脉 也可以直接入左侧颈内静脉 左侧椎静脉 也有的终止与右侧颈内静脉 注 颈部手术 包括食管颈部吻合 引起乳糜管瘘的原因 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 2 胸导管除了终止于静脉以外 它与身体静脉之间以及与淋巴系统之间均有均有许多的交通支 尤其与奇静脉 肋间静脉及腰静脉存在的许多小的淋巴静脉吻合支尤为重要 注 A 低位胸导管结扎不会影响淋巴结液的回流 不会给患者带来不适 B 同时也是远离胸导管手术引起乳糜胸的另一个原因 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 三 胸导管的解剖生理1 胸导管是一内覆上皮的肌性官腔 从第6胸椎以上 每隔几厘米腔内就出现瓣膜 胸导管内的瓣膜结构使得淋巴液在胸导管内循单一方向流动 特别是在它汇入静脉出尚有成对的瓣膜 可防止静脉血反流入胸导管内 注 在无明确瘘口的情况下 胸导管低位结扎后 远端不用处理而不会出现返流的原因 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 2 胸导管内充满乳糜液 正常流量为24小时约2000ml 易受进食影响 乳糜液呈牛奶状 无味碱性 静置后不凝 其上形成一奶油层 加入乙醚后澄清 苏丹III染色后镜下可见大量脂肪球 注 A 有助于乳糜胸的诊断 手术后乳糜胸的症状 在进食后表现明显 多在一周左右发现 主要为食管手术 进食相对晚 但肺 纵膈 胸膜手术发现因进食早而发现亦早 胸导管的解剖 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 B 有时候镜下检查易把脂肪球误当成脓球 因乳糜液中含有大量的白细胞 尤以T细胞为主 约占90 实际上很少发生胸腔感染 但因长期大量的漏出引起严重的代谢紊乱及免疫功能的损害 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖 3 人体摄入的60 70 脂肪通过淋巴系统吸收并经胸导管入血 注 其中碳链上少于10个碳原子的脂肪酸可通过门静脉系统直接吸收 所以保守治疗时可以口服中链三酰甘油 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 治疗 1 保守治疗 1 单纯胸腔穿刺引流放液 营养支持 半数死亡率 2 加胸腔闭锁术 即向胸腔内注入刺激性物质促进胸膜腔粘连封闭 死亡率降低到15 依据 1934年Heppner认为胸导管的愈合机制 是瘘口周围胸膜的闭塞 非损伤导管本身的愈合 方法 1 胸腔引流彻底 2 治疗前准备 杜非合剂等 即使这样 病人体质弱等原因 仍可出现休克表现 需严密观察 3 注入药物的浓度 4 体位的变换 乳糜胸的保守治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 乳糜胸的手术治疗1 手术后乳糜胸 即医源性乳糜胸 外科处理更应积极 更早些进行胸导管手术 尤以食管手术病例为然 注 A 在胸导管附近操作的手术都有可能损伤胸导管主干及其分支 最容易损伤的部位在上胸部 如胸部交感神经链手术 中上段食管手术 弓上吻合 动脉导管切断缝合手术 全肺切除术 及奇静脉下淋巴结清扫时 乳糜胸的手术治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 B 外科医生应当警惕的是 在远离胸导管部位手术时也可能发生异常胸导管及其分支损伤 如肺叶切除 胸膜剥脱 胸骨正中劈开切口的手术 纵膈手术 膈疝修补术等等 原因多考虑变异及侧支所引起 乳糜胸的手术治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 2 小儿或新生儿乳糜胸常可通过非手术治疗治愈 无效时采取手术治疗 注 新生儿乳糜胸开始为胸腔积液 喂奶后才出现乳糜胸 3 其他及不明原因乳糜胸 肿瘤所致之乳糜胸 可单侧 也可双侧 需要行放疗 化疗 结核引起的乳糜胸需行抗结核治疗 通常能得到较好的控制 乳糜管良性肿瘤 胸导管良性淋巴管瘤 呈类似肿瘤样包块 形成乳糜胸 乳糜心包 通过胸导管低位结扎术 心包开窗术 胸膜固定术 效果明显 乳糜腹提示腹膜后肿瘤的可能 不明原因的部分常治疗效果不尽如人意 若保守治疗无效 手术仅为最后手段 乳糜胸的手术治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 4 创伤性乳糜胸 锐器伤 钝性上 闭合性损伤有间歇期 2 10天出现 甚至数月 原因 纵膈内形成胸膜外乳糜肿 增大后破入胸膜腔 其中一半醉自愈 一半不经外科手术治疗难免死亡 乳糜胸的手术治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 手术方式 经右胸 膈上胸导管低位结扎或胸导管瘘远近两端缝扎术 找见瘘口 严密缝合纵膈胸膜 胸膜固定术 纱布涂擦等 乳糜胸的手术治疗 胸导管的解剖8年制及7年制临床医学等专业用8年制及7年制临床医学等专业用 十一五 国家级规划教材 局部解剖学 手术时机的选择 1 不是以量定而以耐受程度决定 因为乳糜液的减少不是逐渐的 而是某个时刻骤然停止的 在代谢紊乱和机体衰竭之前手术为宜 2 当然丢失量很大时 成人乳糜胸丢失乳糜液 1500ml 日 儿童 1