心电图机和的除颤仪使用[PPT].ppt

心电图机和除颤仪使用 谢巍 临床心电图的基础知识thebasicknowledgeofclinicalelectrocardiography 心电图检查的临床意义心电图是心血管最基本的检测手段之一 最有利于以下2种情况的诊断1 是分析心律失常的基本工具2 也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具对左 右房室肥大也有一定的诊断价值 其优点是简单易行 心脏电活动传导心脏表面的电流非常微弱 需要在体表安装至少2个电极板 并连接心电图机加以放大 记录出心电图 这种具体按放电极板并如何连接在电流计的阴极和阳极端 称为导联 lead 心电图的导联体系包括标准导联胸壁导联加压肢体导联横向和额面的导联 导联体系 1 标准导联 standardlead 最早期使用的三个肢体导联 根据使用的时间先后命名为 i ii iii 导联 至今仍在应用 称为 标准导联 i导联 左手 与右手 相连ii导联 左足 与右手 相连iii导联 左足 与左手 相连本世纪初到40 50年代 多数医院及医学院仅有三个导联的心电图机 由于ii导联p波明显有助于心律失常的诊断 导联体系 左足 iii i ii 右手 导联体系 左手 2 胸壁导联 19世纪30年代末到40年代初 wilson等发现左 右手和左下肢的电极板连在一起 其综合电位几乎等于零 这个综合电极称为 中心电端 以 中心电端 连于心电图机阴极端 另外用一个 探查电极 放在身体的不同部位 记录 单极导联心电图 与标准导联双极心电图相区别 wilson开始在动物心外膜记录心电活动的波形 然后移动电极到胸壁相应的位置 记录与心外膜相似波形 1942年wilson发表了标题为 胸前导联 的文章 美国心脏学杂志 被认为是划时代的创举 50年代被美国各大医学院及医院采用 导联体系 左足 右手 导联体系 左手 中心电端 v1 胸骨右缘第4肋间 v2 胸骨左缘第4肋间 v3 介于v2和v4之间 v4 锁骨中线第5肋间 v5 腋前线与v4同一水平 v6 腋中线与v4同一水平 v3r v4rv5r分别和v3 v4 v5位置对称 v3r v4r v5r 导联体系 v7 左腋后线与v4同一水平 v8 左肩胛下线与v4同一水平 v9 左脊旁线与v4同一水平 3 单极加压肢体导联 wilson以 中心电端 为阴极 探测电极 分别放在左 右上肢和左下肢 记录出vr vl和vf 因为 中心电端 包括了肢体一部分电位 电位之间相互抵消 心电图波形 不易识别 加压肢体导联 记录右上肢电极导联时 去掉 中心电端 右上肢 实际上右上肢为 极 左手和左足为 极 记录的图形放大了50 称为加压单极肢体导联 augmentedunipolarlimblead 这样便记录出avr avf和avl a代表加压 v代表单极 导联体系 avf avr 导联体系 avl 中心电端 各导联的垂直和水平面观 肢体导联从垂直面观察心脏 胸导联从水平面观察心脏 导联体系 4 额面和横面的导联 12导联心电图应该分为两大类 额面和横面 标准导联和加压单极肢体导联只能反映上下 左右这一平面 额面 frontalplane 的心电活动 不能反映前 后的心电活动 心前导联只能反映左右前后的这一平面 横面 horizontalplane 的心电活动 不能反映上下的平面心电活动 v1 v6仅包括了胸壁1 4多一些的部位 应该包括更右和后胸壁的导联 v3r v5r v7 v9 而后者已经不再 胸前 了 以上所有导联均反映横面的心电活动 统称为 胸壁导联 chestlead 导联体系 心脏电轴心电轴一般指的平均qrs电轴 meanqrsaxis 它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合 平均qrs向量 代表了心室除极过程这一总的时间内的平均电势方向和强度 一般采用平均电轴与i导联正侧之间的角度来表示平均心电轴的偏离方向 理论上心脏电轴可以位于180和 180 的任何地方 心脏电轴的正常范围为 30 和90 之间 30 被称为电轴左偏 90 被称为电轴右偏 心脏电轴 心脏电轴 六轴系统 额面的6导联透影 显示心脏各个导联角度 心脏电轴 心脏电轴的计算方法有几种 虽然偶尔计算是非常困难的 最简单的方法是观察i和iii导联qrs波主波方向 尖对尖向右偏 口对口向左偏 心脏电轴的计算 目测法 正常电轴电轴右偏电轴左偏导联i向上向下向上导联ii向上向上或向下向下导联iii向上或向下向上向下 3 心脏电轴 简单的目测法 i和iii主波 心脏电轴 尖对尖向右偏 口对口向左偏 电轴正常 显示屏 信息设置键 光电1350 功能区 操作方法 在心电图机打开电源 按要求选择心电图机面板上各控制钮 一般选择自动12导联同步描记 输入病人信息 安放电极把准备安放电极的部位先用酒精棉球脱脂 再涂上导电糊 以减小皮肤电阻 电极应安放在肌肉较少的部位 一般两臂应在腕关节上方 屈侧 约3cm处 两腿应在小腿下段内踝上方约3cm处 务使电极与皮肤接触严紧 以防干扰与基线飘移 连接导联线按所用心电图机之规定 正确连接导联线 一般以4种不同颜色的导联线插头与身体相应部位的电极连接 上肢 右红 r 左黄 l 下肢 右黑 n 左绿 f 红黄黑绿 操作方法 常用胸部电极的位置有6个 c1 红 位于胸骨右缘第四肋间 c2 黄 位于胸骨左缘第四肋间 c4 棕 位于左锁骨中线与第五肋间相交处 c3 绿 位于c2和c4连线的中点 c5 黑 位于左腋前线c4水平处 c6 紫 位于左腋中线c4水平处 红黄绿棕黑紫 操作方法 导联连接后 通过显示屏观察心电波形及基线稳定 按开始按钮 描记 完成后自动停止 在怀疑心肌梗塞尤其是右心梗塞时需要行18导联 全导联 的心电图描记 在上述12导联的基础上再描记v3r v5r v7 v9 操作方法 描记右心导联时 需设置为手动 即按 切换 指示灯灭表示为手动 安放c1 c6电极分别在v3r v5r v7 v9的位置 按开始 描记结束后需要按停止键 同时再心电图结果上改写v1为v3r v1为v3r v2为v4r v3为v5r v4为v7 v5为v8 v6为v9 以便心电图医师识别 操作方法 记录完毕 应取下电极 洗净擦干 以防腐蚀 最后切断电源 放回原位 第二部分正常体表心电图thenormalelectrocardiogramofbodysurface主要内容 1 心电图测量2 正常心电图波形特征 心电图以25mm s速度被记录在标准纸上 即以25mm s速度每个大正方形 0 2s 每个小正方形 0 04s 40ms 心电图波形时间均为0 04s 1mm 1小正方形 心电图测量 一 心电图记录纸横直线的意义 心电图机所记录的心电活动强度是用毫伏 millivoltsmv 测量的 两条横线之间 1mm 代表0 1mv 即一个大正方形 5mm 0 5mv 一个小正方形 1mm 0 1mv 心电图波形振幅均用0 1mv 1mm 1小正方形 心电图测量 一 心电图记录纸横直线的意义 心电图测量 标准的定标信号 心电图测量 当节律整齐 走纸速度为标准的25mm s时 只需要测定一个r r或p p间期的秒数并被60除 即心率 60 r r或p p间期 秒 如r r间期为0 8s 则心率为60 0 8 75bpm beatper minutebpm 二 心率 heartratehr 的测量 心电图测量 节律整齐 r r或p p间期为0 4s 心率为60 0 4 150bpm 心电图测量 当心律不规则时 心率可以通过节律条来计算 走纸速度25mm s时 标准的节律条所花时间为10秒种 每分钟的心率 10秒内的rr间期数目乘6 二 心率的测量 心电图测量 一个标准的节律条10秒 这个节律条的心率 表现为不规测的节律21个r r间期 126bpm 6 21 心电图测量 三 节律 heartrhythm 为了准确地估计心脏节律 应该记录某个导联较长时间的心电图 ii导联p波较清楚 是最常被用来记录心律变化的导联 窦性心律的基本特征 导联i和ii的p波通常直立每一个p波后面通常跟随一个qrs波心率为60 99次 分 心电图测量 心电各波段 心电图测量 一 p波产生和正常值 窦房结位于右心房上部 窦房结所触发的心房除极产生p波 虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔 但它们的电活动几乎是一个整体 由于他们有相对较少的肌肉 因而产生一个单一的小p波 p波振幅很少超过2个半小正方形 0 25mv p波时相很少超过3个小正方形 0 12s 正常心电图 心房除极产生p波 正常心电图 complexshowingpwavehighlighted 正常心电图 ii导联的p波通常比i导联明显 正常心电图 p波除极的方向是向下 向左 因此i和ii导联p波直立 avr导联则向下 窦性p波通常在ii和v1导联最明显 i导联的负性p波可能由于电极放置不正确 比如左右上肢电极位置调换 右位心或异常的房性节律 窦性p波的特征i和ii导联直立ii和v1导联最清楚v1常为双相波时相 3个小正方形 0 12s 振幅 2 5个正方形 0 25mv 正常心电图 qrs波的构成 正常心电图 qrs波群命名示意图 正常心电图 整个心室除极产生qrs波 除极波通过室间隔 his束及其分枝以及purkinjehe纤维网到达心室肌 室间隔左侧首先除极 然后冲动扩散到右侧 正常心电图 v1导联紧邻室间隔右侧 由于除极波朝向电极触发一个起始小的正相波 r波 当室间隔除极波远离记录电极时 起始激动则为负相波 这样小的 间隔 q波常出现在侧面导联上 通常为导联i avl v5和v6 这些非病理性q波振幅常 2个小正方形 0 2mv 时相 1个正方形 0 04s 其振幅应 相应导联1 4r波 除极波到达心尖部心内膜后 然后传导心外膜 进一步到各个方向 左右心室除极产生相反对心电向量 但左室有更大的心室质量 其除极占绝对优势 正常心电图 v1 v6导联典型的qrs波形态变化 正常心电图 意义 代表心室除极的电位变化 时相1 v5或v6r0 5mv 8 六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应 0 8mv 正常心电图 三 正常qrs波 六个肢导联正相波与负向波的绝对值相加应 0 5mv 六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应 0 8mv 正常心电图 三 正常qrs波 肢导联低电压 广泛低电压 st段的重要性在于它是否抬高或压低 一般情况下相当的平坦 有时与t波融合之前可轻微的向上斜 肢导联st段可能较等电位线高出0 1mv v1 v3导联可抬高0 3mv 但v4 5很少高出0 1mv 但任何导联的st段压低都不应超过0 05mv v1 v3快速下降的s波可以直接和t波融合 使j点不清楚 确定st段困难 这种情况所致的st段抬高被称为 hightake off 高起点或 早期复极化 特别多见于青年男性 运动员和黑种人 病理性的st段抬高 如急性心肌梗死 与良性的早期复极化有时不易鉴别 四 st段 stsegment 正常心电图 四 st段 stsegment qrs波终止于j点或st交界点 st段位于j点和t波的起始处 代表心室除极结束到复极开始的时间 st段与tp段一样 应位于等电位线上 j点为s波和st段的交界点 正常心电图 胸前导联st段形态变化 hightake off 正常心电图 五 t波 twave 形成和特征 t波代表心室复极的电位变化 t波振幅一般应小于相应的1 8r波幅度 但不应超过同导联r波的2 3 t波振幅很少超过10mm 心室复极产生t波 正常的t波是不同步的 前半部分比后半部分斜度更大一些 正常心电图 t波的方向通常与qrs波一致 t波在avr导联倒置 也可在iii导联倒置 v1导联t波倒置也常见 偶尔可伴v2导联t波 但孤立的v2导联t波倒置属于异常 v2或更多的右胸导联t波倒置被称为持续性的幼年期形式 黑人这种情况更多见 对称性的t波倒置高度地提示心肌缺血 而非对称性的t波倒置常为非特异性的 t波振幅目前没有公认的标准 一般情况下 t波振幅与r波的振幅是协调的 但最高的t波可以在v3和v4导联见到 高的t波也可以在急性心肌梗死中见到 也是高钾血症的特征 五 t波 twave 形成和特征 正常心电图 正常心电图 六 qt间期 qtinterval qt间期为qrs波的起点到t波终点的距离 代表了心室除极和复极的总时间 可以测定的avl导联 没有明显的u波 qt间期 正常心电图 qt间期随心率减慢而延长 也随年龄增加轻度延长 女性qt间期比男性长 通常情况下qt间期应为0 35 0 44s 不应超过相邻r r间期的一半 心率对qt间期的影响最明显 测定qt间期必须考虑心率的变化 bazett scorrection 即效正qt间期 qtc qt r r1 2 秒 qtc 0 44s 六 qt间期 qtinterval 正常心电图 隆起的u波容易被误诊为t波 可导致过高的估计qt间期 如果能正确辨认u波不明显导联 如avl导联 的t波 就可以避免这类错误 u波是t波后的一个小的偏移 通常是直立的 除了avr导联 常在v2 v4导联最明显 u波是由中央心肌细胞 即心内膜 心外膜和his purkinje系统之间的心肌细胞 复极所致 多数心电图无可辨认的u波 运动员 低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的u波 六 qt间期 qtinterval 正常心电图 除颤仪的使用 1电除颤的概念在某些严重快速异位性心律失常例如室颤 心室颤动 时 用外加的高能量电脉冲通过心脏 使全部心肌细胞在瞬间同时除极 造成心脏电活动暂时停止 然后由最高自律性起搏点 窦房结 发出冲动 重新主导心脏节律 这种治疗方法称为电除颤 亦称电复律 电除颤所使用的仪器就是除颤仪 2 电除颤的机制电击除颤使电流传入心脏 短时间内控制心肌收缩 终止所用的心电活动 这样就使心脏有了1次恢复有效心跳的机会 目的纠正患者的心律失常 适应症 电除颤适用于 快速室性心动过速伴血液动力学紊乱 qrs波增宽不能与t波区别者 无脉性实行心动过速 心室扑动 心室颤动对于停搏和无脉电活动 pea 是不适用的 而是cpr 终止室颤最迅速 最有效的方法是电除颤 特征 qrs t波群消失 而代之以快速而不均匀的 波幅大小不一的颤动波 速率在250 500次 分 2010版ahacprandecc指南 波形选择 双相波较单相波具有相等或更高的除颤效率 使用能量更低 能量选择 双相波成人根据制造商推荐120 200j 在无推荐时应考虑使用最高能量200j 使用单相波时推荐360j 小儿使用2 4j kg 最高不超过10j kg或成人剂量 电极位置 电极位置对电击效果之影响图 正确 通过两个心室 错误 仅通过部分心室 电除颤几次 在国际复苏联盟 ilcor 在2010国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时 两项新发表的人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较 这两项研究得到的证据表明 与3次电击方案相比 单次电击除颤方案可显著提高存活率 尽早除颤 对于院内心脏骤停 没有足够的证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者 从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟 并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 尽早除颤 如果院外心脏骤停的目击者不是急救人员 则可以开始心肺复苏 同时使用aed或通过心电图检查节律并准备进行除颤 在上述情况下 可以考虑进行1 至3分钟的心肺复苏 然后再尝试除颤 aed 自动体外除颤器 automaticexternaldefibrillator aed 是先进可高的电脑化仪器 使用声音和视频提示指引普通施救者和医务人员对vf 无脉vt性心脏骤停患者安全进行除颤 aed的基本工作原理采用调制区方程 mdf 鉴别室性与室上性心律失常 具有自动识别 分析心电节律 自动充放电及自检功能 自动体外除颤仪 aed 打开 安放电极 自动分析 自动除颤可除颤的心律失常 vf和无脉vt电极部位 前 侧 右侧 右锁骨下方左侧 左乳头齐平的左胸下外侧部 前 后 前 左肩胛以及前 右肩胛 前 后以及前 侧位置通常是可接受