陕西新版本试验委托单.doc

附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1击实报告3:7/路基/排水沟垫层234委托检测参数最优含水率、最大干密度检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告日期委托单位项目负责人 （公章）检测单位（收样专用章）注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1水泥复试234委托检测参数常规检测检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告日期委托单位项目负责人 （公章）检测单位（收样专用章）注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1石子复试234委托检测参数常规检测检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告日期委托单位项目负责人 （公章）检测单位（收样专用章）注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1砂子复试234委托检测参数常规检测检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告日期委托单位项目负责人 （公章）检测单位（收样专用章）注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1混凝土试块抗压强度C25标养28天234委托检测参数砼试块抗压强度检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告日期委托单位项目负责人 （公章）检测单位（收样专用章）注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测单位；2.检测单位的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。附表1-1陕西省建设工程进场原材料（构配件）成品、半成品质量检验委托单委托单编号： 委托日期： 年 月 日 委托单顺序号： 建设单位铜川矿务局棚户区改造办公室工程名称铜川矿务局廉租住房建设项目鸭口煤矿2#楼室外工程委托单位检测单位 施工单位监理单位陕西建安工程监理有限公司取样地点施工现场样品状态符合检测要求见证人员考核合格证号：送样人施工单位试验员考核合格证号：特种操作人 员上岗证号：委托检测相关信息序 号试样名称型号、规格、等级、牌号出厂编号(批号)生产厂家(产地)供销单位进场日期使用部位取（制）样数量代表批量取（制）样日期养护条件龄期1配合比C252配合比C153配合比C204委托检测参数检验依据检测单位对试件（样）与委托单内容核对情 况收样人签字：收样日期提供报告