疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案

疼痛治疗的必要性 及疼痛治疗方案,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”！,世界卫生组织（WHO，1979年） 国际疼痛学会（IASP，1986年）,疼痛的定义,伤害性反应的不同阶段,3,4,疼痛性疾病的病程,Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2,中枢敏感化,疼痛,躯体疼痛防御,疼痛,中枢敏感化,躯体疼痛防御,数字分级法（NRS）,主诉疼痛程度分级法（VRS）,无 疼 痛,轻度,中度,重度,疼痛强度评估方法,0,1 - 3,4 - 6,7 - 10,睡眠受干扰要求服用止痛药,睡眠严重受干扰需服用止痛药,睡眠不受干扰疼痛可忍受,无疼痛,羟考酮吗啡芬太尼,可待因曲马多,对乙酰氨基酚NSAID/COX2,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,第1阶梯,世界卫生组织 创伤性疼痛阶梯治疗法, 联合镇痛,第2阶梯,第3阶梯,对乙酰氨基酚NSAID/COX2,对乙酰氨基酚NSAID/COX2曲马多,NSAIDs 的作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2“ 诱导型”,COX-1“结构型”,前列腺素,X,X,前列腺素,稳定内环境保护胃粘膜 血小板活化肾功能 巨噬细胞分化,病理性炎症 疼痛异常调节的增殖 发热,相对选择性程度的含义,心血管事件风险,胃肠道事件风险,出血性、溃疡性并发症,中止,血栓形成、 心肌梗死,中止,血压升高,选择性程度,依妥昔布,罗非昔布,塞来昔布,双氯芬酸,布洛芬,萘普生,COX-2选择性增加与心血管风险升高相关,COX-1选择性增加与GI风险升高相关,VIGOR（万络消化道结局研究）:COX-2选择性药物的副作用大于萘普生。EDGE（依妥昔布与双氯芬酸比较的临床试验, MEDAL项目部分）： 两种药物风险谱相似，不能了解其他重要临床问题，例如两种药物分别与与安慰剂或者其他COX-2选择性相对较小药物相比的相对风险性。CLASS:塞来昔布长期治疗关节炎的安全性研究。,2005年4月7日，美国食品药品监督管理局就如何使用消炎止痛药发表了声明： 声明中指出，综合现有的研究数据，所有的非甾体抗炎镇痛药均有潜在的心血管风险，包括扶他林、芬必得、西乐葆等。 FDA要求这些药品生产厂家在其说明书中加入黑框警示。,FDA的声明,关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知 国食药监注2008324号,2008年07月07日 发布,各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：为控制非甾体抗炎药的使用风险，保证患者用药安全，国家局决定对非甾体抗炎药处方药的说明书进行修订。现将有关事项通知如下：一、非甾体抗炎药处方药的说明书和标签禁忌、注意事项按照附件内容修订。二、请通知辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签，并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。 国家食品药品监督管理局 二八年七月七日,【禁忌】1.已知对本品过敏的患者。2.服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。3.禁用于冠状动脉搭桥手术（CABG）围手术期疼痛的治疗。4.有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。5.有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者。6.重度心力衰竭患者。,作用机制对乙酰氨基酚（扑热息痛）自1960年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物，但是对乙酰氨基酚提高痛阈的机理仍旧未被阐明 实验室研究证据覆盖2个方面：损伤部位的局部效应（外周作用机制），以及某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制,不良反应不像非甾类抗炎药，对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集其严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量（10-15克）使用时，出现严重的肝脏副作用药物治疗剂量下（4 g/day）一般不出现肝脏毒性 ，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性,对乙酰氨基酚,曲马多,既有阿片又有非阿片机制阿片镇痛效应曲马多及其主要代谢物通过作为机动剂与mu受体结合从而发挥。非阿片神经递质抑制效应通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用；5-羟色胺和去甲肾上腺素是由下行通路释放的，可减弱进入脊髓后角的疼痛刺激的反应,不良反应最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，但这些都是一过性的，一般用药一星期就可以耐受若开始时使用更低剂量，副作用会有明显减少，建议1片起步在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心，但是便秘率要远低于其他阿片类药物,2008年起单方曲马多在中国被列入精神2类药品管制,各种类型镇痛药在疼痛传导过程中的作用点,转换NSAIDs/cox2 抑制前列腺素生成，可能还抑制缓激肽活性抗惊厥药和局部麻醉药 阻断Na+，抑制动作电位传导对乙酰氨基酚 可能抑制脊髓中的神经递质一氧化氮调节抗抑郁药和曲马多 通过抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取增强正常调节感知阿片类，包括曲马多 减弱对疼痛的清醒体验,多模式镇痛,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少多模式镇痛方案：通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少,减少个体镇痛药用量,减轻不良反应,提高耐受性/依从性,发挥多重作用机制,阻断多种传导途径,对乙酰氨基酚 325mg,曲马多 37.5mg,多模式镇痛的新选择,产生协同镇痛效应,Robert L. Barkin，American Journal of Therapeutics 8, 433442 (2001)R. B. Raffa PhD, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2001) 26, 257-264,及通安多模式镇痛的科学原理,Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13,对乙酰氨基酚和曲马多互补的药代动力学,对乙酰氨基酚快速起效,Paracetamol,Paracetamol/Tramadol,Tramadol,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,时间，小时,对乙酰氨基酚/曲马多,对乙酰氨基酚,曲马多,疼痛缓解,曲马多镇痛效果持久,Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,镇痛效果强于单方制剂,8.6,12.1,6.7,20,15,10,5,P0.001,P0.001,0-8小时总疼痛缓解度,氨酚曲马多(及通安 ) 75mg/650mg ( n=240),曲马多75mg(n=238),对乙酰氨基酚 650mg (n=240),17分钟快速起效,5545352515 5,17,51,18,34,66,曲马多75mg(n=238),对乙酰氨基酚650mg(n=240),布洛芬400mg(n=240),安慰剂(n=239),氨酚曲马多(及通安 ) 75mg/650mg ( n=240),Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,分 钟,安全性高于单方曲马多,Serge Perrot, MD. Clinical therapeutics/Volume 28,Number 10,2006,恶心、头晕、呕吐等一过性不良反应发生率远低于单方曲马多。,氨酚曲马多不是管制药,中重度骨关节炎疼痛全身治疗 （适用无其他危险因素的患者）,APAP 最大剂量 4 g / d,未充分镇痛,短期治疗,长期基础治疗,对乙酰氨基酚/曲马多,弱阿片类（曲马多SR）,强阿片类药物,NSAIDs（短期）+弱阿片类（对乙酰氨基酚/曲马多）,曲马多IR,强阿片类药物IR,WGPM关于OA治疗的流程,轻中度疼痛,重度疼痛,中度疼痛,WGPM关于OA治疗的流程,COX抑制剂,*二线用药,中重度骨关节炎疼痛全身治疗 （适用有特殊风险患者）,APAP 最大剂量 4 g / d,忌用NSAIDs/COX-2抑制剂,短期治疗,长期治疗,对乙酰氨基酚/曲马多,联合使用弱阿片类药物*,曲马多,强阿片类药物,曲马多,强阿片类药物,NSAIDs+PPI,对乙酰氨基酚/曲马多,轻中度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,P0.002,2.0,1.6,2.0,1.5,1.0,0.5,COX-2+氨酚曲马多 ( n=153),COX-2+安慰剂(n=153),平均疼痛缓解度评分,Ronald Emkey et al. J Rheumatol, 2004,31:150-156.,COX-2加用氨酚曲马多有效缓解OA疼痛,P0.005,0.8,0.4,0.8,0.6,0.4,0.2,COX-2+氨酚曲马多 ( n=153),COX-2+安慰剂(n=153),患者对治疗整体评估评分,Ronald Emkey