支气管镜诊疗技术进展

支气管镜诊疗技术及进展,潘慧云浙江大学医学院第一附属医院急诊科,一、概论,早在1897年Killian发明了硬直支气管镜成功取出右主支气管异物。 1904年Jackson将硬直支气管镜应用于临床。 缺点：可视范围小，被检查者痛苦，目前仅用于耳鼻喉科,1964年日本池田茂研制光导纤维支气管镜,（可曲性纤维光束支气管镜）。 优点： 1、可视野范围大，纤细柔软，可弯曲。进入全部段支气管； 2、亮度大，视野清晰； 3、操作简单，容易掌握； 4、被检查者痛苦小，易于接受； 5、细胞学和组织学阳性率高。,近年来，出现了第三代支气管镜系统电子支气管镜。 目前在检查、诊断以及镜下治疗都得到广泛应用。 为呼吸系统疾病治疗增加了一种新的手段。,二、支气管镜的发展简介,（一）可曲性纤维光束支气管镜 （以奥林巴斯支气管镜为例）1BF30型 外径6.0 内径2.2 60年代产品 BF40型 外径5.9 内径2.2 70年代产品2BFP40型 外径5.3 内径2.2 目前常用 主要用于检查，治疗有困难，不便于吸引,3BFT40型 外径6.0 内径2.8mm BFXT40型 外径6.2 内径3.2mm 用于检查和治疗，主要用于镜下各种治疗，吸引极为方便。4BF3C40型 较细型 外径3.6mm 内径1.2mm BFXP40型 极细型 外径2.8mm 内径1.2mm BFN20型 特细型 外径2.2mm 无内管道 婴幼儿、支气管末梢狭窄处，主要用于诊断。5BF2T10型 外径6.0mm，2.0与1.5mm双管道 集治疗、吸引、活检于一体，但都不理想，临床不常使用。,（二）支气管电子内镜系统BF240系列特点：高图像质量使微细的构造变化明亮真实地再现；易插入 插入部细型化，尖端硬质部大幅度缩短24mm；插入部采用了树脂材料，操作可塑性提高；易操作，操作部设计精良、小型化、重量轻、防滑设计，左手单独操作；镜下实现了高频电烧治疗。,BF240支气管电子内镜系统型号BF240 尖端部外径5.9 内径2.0 检查治疗；万能规格支气管电子内镜；BFP240 尖端外径5.3mm 内径2.0 高超插入性能的细型电子支气管镜；BF1T240 外径6.0mm，内径2.6mm；可以使用包括高频电烧在内的广泛的治疗附件。,（三）荧光支气管镜原理：利用正常组织和异常组织自动荧光来判断病变的一种方法主要用于肺癌早期诊断。1900年Wood 发现在100瓦水银灯下组织可发生自身荧光1933年Sutro观察到水银灯照射下乳癌发生粉红色荧光、正常乳腺发生绿色荧光1989年加拿大哥美哥伦比亚郡肿瘤研究所研制了荧光支气管镜、其原理：正常组织经绿光支气管镜照射后，可见明亮荧光反应，而异常或有恶性细胞则产生较弱的自动荧光反应。,荧光技术利用正常组织、癌前病变、肿瘤三者自身荧光的差异，提供了一个发现早期肿瘤的新方法，可以提高肺脏的癌前病变及原位癌的早期诊断。且在诊断第二位原发肿瘤、肺癌切除后边缘肿瘤残余、肺癌术后复发上也有优势。荧光支气管镜可用于：已诊断肺癌患者 可疑肺癌患者肺癌术后复查 颈部锁骨上淋巴结肿大高危人群的普查,荧光支气管镜的局限性只能检查较大的支气管，对中央型肺癌较为合适，而不适用于周围型肺癌灵敏度比普通支气管镜高，但有一定假阳性，特异性为3060% 只能诊断中、重度不典型增生和癌变，而对增生和化生无特异性,（四）超声支气管镜研究阶段，临床未推广 原理：常规超声探头不能插入气道，而微型探头可通过纤维支气管镜的活检通道插入，通过超声可观察气道外结构。初步研究表明能观察到支气管的解剖结构及纵膈结构，包括淋巴结、大血管和食管 识别淋巴结和纵隔，气道的关系有助于经气管壁进行针吸活检技术和胸部肿瘤的分期。,临床用途 检查支气管管腔内较小肿瘤，其超声图像与组织学发现几乎有100的相关性。 指导切除支气管腔内较小的肿瘤 测定肿瘤侵犯的深度，累及周围组织情况，尤其是能测定小于3mm大小淋巴结，大大提高经支气管穿刺活检的准确性 支气管内超声将会成为重要的诊断工具和导航工具。,三、支气管镜新技术和临床应用,（一）在诊断方面的应用适应证不明原因咯血、声音嘶哑不明原因的慢性咳嗽（结核、良恶性肿瘤、异物等）不明原因的局限性哮鸣音 痰中发现癌细胞或可疑癌细胞,X胸片或CT检查异常者诊断为肺癌、术后及化疗后复查 胸部外伤，疑有气管损伤者疑有食管气管瘘者纤支镜引导下选择性支气管造影,诊断方面的应用,诊断方面的应用,10 经纤维支气管镜做支气管肺活检11 收集下呼吸道分泌物作细菌原检查12 肺泡灌洗术13 用作治疗后的观察,对肺癌的诊断 中心型肺癌诊断：阳性率8595%，多次反复可达100 。对外周型肺癌的诊断，阳性率可达7085%，应是目前最保险和阳性率最高的检查手段。具体方法：镜下盲检刷检灌洗用超细支气管镜盲检刷检灌洗X光机透视下盲检刷检灌洗,诊断方面的应用,对弥漫性肺部疾病的诊断 病因复杂，病种广泛，多达150余种，难以诊断，镜下活检，阳性率可高达50-80%，取材以右下肺基底段为首选部位，37块为宜。,诊断方面的应用,对肺结核的诊断 肺部阴影经各种检查不能确诊结核，但又高度怀疑结核者，进行活检刷检灌洗,诊断方面的应用,相对禁忌症,一般情况极差，体质十分虚弱者。 肺功能严重损害，呼吸明显困难者。 严重心脏病，心功能不全或频发心绞痛， 明显心律紊乱者。 严重高血压者。 主动脉瘤，有破裂危险。 近期有大咯血，哮喘急性发作， 则需暂缓进行。 出、凝血机制异常,纤维支气管镜检查方法1,术前准备（一）术者准备了解病人上呼吸道情况，检查有无鼻息肉、鼻中隔弯曲及化脓性病灶，避免插入时损伤或感染下呼吸道。一般认为，进行纤维支气管镜检查时，病人的动脉血氧分压下降1.332.66Kpa（1020mmHg），并有可能发生心率失常和心跳骤停。因此，上述病人检查时应给予较高浓度氧，心电监护，以策安全。,纤维支气管镜检查方法2,二）病人准备术前常规检查血小板计数、出凝血时间、肝功、乙肝表面抗原、正侧位胸片，必要时检查心电图、血气分析、肺功能。术前4-6h禁食、禁吸烟。取下口腔义齿。检查时病人头部用消毒巾包裹，并用75%酒精纱布檫拭其鼻、唇周围皮肤。,纤维支气管镜检查方法3,（三）器械准备 1：2000洗必泰浸泡20分钟二、术前用药：术前半小时，肌注阿托品05毫克，安定10毫克，必要时肌注杜冷丁50毫克,雾化吸入支气管扩张剂。术前用12地卡因或24利多卡因做粘膜表面麻醉用药， 三、病人的体位 目前国内多采取卧位检查四、纤维支气管镜插入途径,纤维支气管镜检查方法4,术后护理 病人术后2h内禁食、禁饮水。 检查后病人少讲话适当休息，使声带尽快恢复。 术后观察0.5h术中做活检者，应加强随诊，变化及时处理。 术后病人发热或咳嗽加重、咳痰多，酌情给予抗生素及对症治疗，防止发生肺部感染。,纤维支气管镜检查并发症,麻醉药物过敏 出血 低氧 感染 心脏并发症 喉头水肿及支气管痉挛 其他,（二）在治疗方面的应用 第一 引导气管插管 临床上各种原因导致呼吸衰竭患者，抢救的关键在于快速建立人工气道，保持呼吸道通畅，建立人工机械呼吸，喉镜插管，损伤大，对抗性强，病人难以耐受，另外易致心跳呼吸骤停，采用纤支镜引导气管插管。,优点：纤支镜曲度大，易弯曲，直视下进行，损伤小，速度快，35分钟可完成；可迅速清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，防止分泌物堵塞气道；可确定气管插入的深度，防止单侧通气； 病人耐受性好。,引导气管插管,具体的方法是：昏迷患者直接插管，神志清晰者，咽喉部 喷入1地卡因或2利多卡因麻醉，减少 刺激和对抗。选择插管成人为7.5-8.0mm，经口或经鼻 插入。送入气管，隆突上2-4cm处，气囊 充气固定，同时尽快清除分泌物，退出 气管镜，进行人工机械通气。,引导气管插管,第二 钳取气管和支气管内异物 纤支镜钳取气管、支气管内异物是最好方法，病人易耐受并可到达左右支气管及其分枝。 方法同纤支镜检，经口进入为好，寻找异物清理异物周围分泌物及肉芽肿收缩气管粘膜、止血选择合适异物钳钳出。,第三 镜下对咯血的处理 以往咯血患者为纤支镜检的禁忌证 但现观点认为应积极镜检和镜下止血有利于诊断 直视下寻找出血部位 出血原因有助于治疗，镜下直接采取措施，局部给药或局部气囊压迫止血，常可收到较好的效果。,具体方法局部注入04冰盐水5ml，反复灌入，连续数次局部注入1:2000肾上腺素12ml，或去甲肾上腺素24mg加生理盐水510 ml。注入5002000u的凝血酶Kinoshita方法 先给凝血酶5001000u24ml液体溶解，再注入凝血酶原50100u/510ml溶解；,咯血的处理,注入生物蛋白胶（A溶液高浓度的纤维蛋白原和 因子，B溶液，凝血酶和钙离子）二者混合时，产生类似外凝血过程的最后阶段。气囊套管压迫法 经纤支镜置Forgarty气囊套管，（外径1mm，顶端直径414mm，充气0.5-5ml），充气堵塞压迫出血部位，24h放松，观察、无出血拔管。,咯血的处理,镜下止血注意事项术前充分麻醉术中操作要轻巧，以免引起咳嗽，出血加重吸引负压要达到700mmHg，以便迅速有效清理呼吸道内积血，防止窒息死亡。要求用治疗镜，如BF1T40（内径2.8mm）或BFXT40（内径3.2mm）,咯血的处理,第四 清除呼吸道分泌物抢救危重病人适应证各种原因的昏迷病人，呼吸道分泌物不能排出，引起呼吸道梗阻，呼吸衰竭病人气管插管和气管切开病人呼吸道重症感染和重症肺脓肿病人原理：进行分泌物冲洗，使通气换气功能得到明显改善，低氧血症和高碳酸血症得到改善，同时，有利于引流通畅，有利于感染的控制。,第五 纤支镜下局部给药治疗适应证各种肺部感染、 如肺脓肿、支气管扩张、慢支、肺炎等，全身用药效果不佳时，可局部给药，按药物敏感性使用。肺结核、尤其是支气管内膜结核，全身抗结核效果不佳者，可考虑局部给药气管、支气管内肿瘤患者，可局部注入抗肿瘤药物,第六 经纤支镜放置支架治疗气管、支气管狭窄适应证 晚期肺癌所致的气管狭窄纵隔及食管肿瘤造成管腔外压性狭窄支气管内膜结核瘢痕造成的左、右主支气管狭窄（左侧多见）气管内转移癌（以食道癌转移最多见）。,气管支架的特点气管支架为镍钛记忆合金网状支架、支架由镍钛合金属丝编织成网状，呈圆柱形。该支架具有优良的生物相容性和耐腐蚀性，同时具有记忆性和超弹性，在010(或冰水)环境中支架为软化状态，在一定范围内可改变形状，易于放入6mm的置入器中。在环境温度33以上将支架放出，可立即恢复到原来形状，产生持续柔和的径向扩张力，作用在气管壁上，使狭窄部位通畅。,经纤支镜放置支架,支架在体温下具有良好的超弹性，能随正常的气管蠕动而变形，使气管既保持通畅又无不适感。支架两端圆滑，无尖角或毛刺，显著减少对气管壁的损伤。,经纤支镜放置支架,使用方法：根据气管、支气管不同部位解剖特点和病变情况，选择适当型号支架装入置入器。注意长度、直径和覆膜。支架放置 常规纤支镜检并吸氧，经口进入，有条件可接高频呼吸机，观察狭窄部位、形状、长短、管道大小，置入导丝，导丝通过狭窄部位后留置导丝退出纤支镜，在导丝引导下插入置入器，到达气管狭窄部位时，在X线监视下将支架中部对准狭窄部位中段，然后快速后退外鞘管释放支架，退出置入器和导丝。再经纤支镜检查支架安装部位是否准确、合适。应注意释放技巧，支架远端只要稍超出狭窄部位，即迅速退出外鞘管，使整个支架同时撑开，可防止支架滑向远端。,经纤支镜放置支架,典型病历 患者，男，56岁，食管癌术后半年逐渐出现进行性呼吸困难，胸部CT示气管中段明显狭窄，气管镜下所见隆突上3cm处有3.0cm长的外压性狭窄，内径约0.6cm。立即选用南京微创医学科技有限公司的气管支架NiTi记忆合金自扩张式气管支架，规格1440mm，气管镜引导下置入，置入后患者呼吸困难、喘憋、呛咳症状立即缓解，自行下床，步入病房，观察2日出院，术后3个月随访，无呼吸困难。,经纤支镜放置支架,第七 支气管癌的冷冻疗法 不能手术的中央型晚期肺癌，可经纤维支气管镜进行冷冻治疗。通过纤支镜导入长70cm外径2mm的可曲性冷冻探头（其顶端温度80），将冷冻探头置于肿瘤表面或插入肿瘤，以液氮或氧化亚氮作为致冷源，将肿瘤冷却至3070。在同一或邻近区域作13次冷冻，持续1 min，整个过程1015 min，一般治疗2次，间隔12周。,第八 经纤支镜微波治疗原理：微波为波长1mm-1m、频率为300 MH2300 GH2的电磁波，作用于人体局部时，人体组织中的水等带有极性分子在微波作用下，发生剧烈的摩擦而产生热量，按使用的功率和作用时间不同，可产生高达60120甚至更高的局部高温，能使组织发生变性、凝固和坏死。天线由金属材料制成，柔软易弯曲，在纤支镜直视下，利用微波的局部高温作用，能充分发挥纤支镜与微波两者的特性，可用于呼吸系统各种疾病的治疗。,适应证 腔内生长的支气管肺癌、支气管良性肿瘤、各种炎性肉芽肿病变及支气管内膜结核等。禁忌证 同纤支镜检，因时间长、心功不全、高血压，心律失常及全身情况较差，明显的 低氧血症，PaO250mmHg者，凝血机制障碍者。,经纤支镜微波治疗,方法： 麻醉同纤支镜检，用BF 1T 40型治疗镜，内径2.8mm ，2利多卡因气管内麻醉，清理分泌物及血迹，寻找病灶，病灶局部麻醉并喷洒1:2000付肾素2ml，再插入微波天线，功率2075W微波头接触病灶表面进行辐射，每次68s，局部温度可达120250之间，使肿瘤组织发生变性、凝固、坏死，甚至汽化，操作时应注意掌握微波头，防止接触正常的气管粘膜，损害正常组织。另外防止坏死脱落，引起窒息，应及时清理。,经纤支镜微波治疗,并发症及预防：出血 常见并发症，治疗前喷洒1:2000付肾素，坏死组织脱落，数天后防止咯血。可进行镜下止血，或必要时行介入栓塞止血。支气管壁穿孔 管壁浸润肿瘤组织坏死脱落而引起，穿孔后支气管可以与食管、纵隔、邻近肺组织、支气管等相通，形成气管食管瘘、纵隔感染等并发症。周围正常组织损伤，功率大、时间长，辐射时未良好固定，辐射头移动等引起，可以导致烧灼部位周围和深部组织神经、血管病变和不可逆的组织变性、坏死萎缩。,经纤支镜微波治疗,第九 经纤支镜激光治疗 激光应用于呼吸系统疾病的治疗始于20世纪80年代初期，由于其损伤小、治疗效果好，在某些呼吸系统疾病治疗中有突出的优势而成为现代呼吸病治疗学中不可缺少的方法和手段。目前用于呼吸系统疾病的激光分为强激光和光动力学疗法。其中以强激光经纤支镜治疗常用。,原理： 强激光生物学效应主要包括热作用、压强作用、光化学作用和电磁场作用四种。其中，热作用和压强作用最为主要。当能量密度极高的激光照射生物组织时，生物组织吸收光能转变为热能，可在几毫秒甚至更短的时间内使局部组织温度达2001000，造成生物组织收缩、脱水和凝固性坏死，甚至碳化或汽化。激光可在临床上用于切割、分离、汽化、烧灼止血、凝固和封闭等。,经纤支镜激光治疗,适应证 无统一的适应证，原则上支气管镜能到达，光纤容易对准，便于操作的气道阻塞性病变均可采用激光治疗，尤其是气管隆突，两侧总支气管、上叶和中叶开口处，右侧中间支气管，两侧较大的下叶支气管等部位的病变，易于操作，适宜激光治疗。肺癌、低度恶性肿瘤（类癌及腺样囊癌等）、良性肿瘤、肉芽肿病变（结核性肉芽肿、异物性肉芽肿）、支气管淀粉样变等。,经纤支镜激光治疗,方法： 目前用于纤支镜治疗的主要为Nd-YAG激光和钬激光，其组织穿透性强，能直接汽化或凝固病变组织，有效率可达80。插镜后，首先观察肿瘤大小、位置及表面情况，吸出分泌物及表面坏死组织，然后经活检孔插入光导纤维，头伸出1cm，对准照射部位，一般距离25mm，脚踏起动激光源开光，每次13s，激光输出功率2540W，根据肿瘤大小，每次照射时间430min.一次未彻底完成者，57d再重新照射。,经纤支镜激光治疗,并发症及预防穿孔出血击穿管壁或一次照射时间过长导致大量周围组织坏死，穿孔出血，死亡率为0.42.5%。为最严重并发症，治疗中应避免大功率（80W），较大病灶，分次进行，光纤只准接近病灶、不准接近管壁。气道阻塞加重，局部水肿，坏死脱落阻塞，出血等均可造成狭窄加重。感染，引流不畅，插入纤支镜易导致感染，抗生素预防。光纤折断，损伤气管镜，操作时吸O2，防止气管镜内燃烧。,经纤支镜激光治疗,第十 经纤支镜行高频电刀治疗 纤支镜下采取高频电烧改变了支气管内镜的医疗领域，用大内径的纤支镜，如BF 1T40和电子镜1T240，其适应证同激光治疗，对于支气管部位发病率较高的恶性肿瘤就可发挥高频电烧显著的凝固能力，实现安全的电烧治疗，并且同激光相比产生烟雾少，减少咳嗽的优点。 目前常用Olympus生产的PSD20型高频电刀，主要输出方式 割切 疑固，还配有4种混合方式，有较好的止血效果。,方法： 同常规支气管镜，在右侧肩岬下或右小腿下放置用生理盐水浸泡沙布包裹的电极板。插镜后，吸出分泌物，完全暴露肿瘤，插入电刀，伸出0.51cm，根据肿瘤形态不同，选择不同的电烧附件。按需要踩踏“电刀”或“电凝”开关，两者选择其一。功率选用3050W，直视下对肿瘤进行烧灼、切割，再用活检钳或异物钳取出碎块或切割下的瘤块。 其并发症有纵隔气肿、气胸、气管食管瘘、出血等。,高频电刀治疗,第十一 经纤支镜进行氩等离子器（APC）治疗 原理：APC探头内的电极被氩气所包围，通电后的电压可使氩气发生电离，从而在高频电极与组织表面之间产生等离子束。等离子束可传导高频电流使组织表面发生凝固。根据物理学原理，等离子束可以自动从已凝固组织流向尚未充分凝固或正在出血的组织。因此可自动限制可凝深度，产生效果均一的凝固。,氩等离子器（APC）治疗,目前使用的器械 APC300与ICC350配套使用可以满足纤支镜下的使用 ICC 350喷射电凝3060瓦 当电极插入APC 300后，氩气流量会自动调节至最佳值，也可视情况进行单独调整。如果使用1.5mm直径电极时，一般用氩气流量为0.30.5L/min，使用2.3mm直径电极时，氩气流量用1.02.0L/min.,适应证 良性肿瘤 乳头状瘤、气管肉芽肿、 息肉、脂肪瘤、血管瘤等。 解除恶性肿瘤所致的呼吸道狭窄 放置支架后向内或向外生长的肉芽组织 瘢痕狭窄，支气管内膜结核,氩等离子器（APC）治疗,特点 即使大面积病变也可进行快速有效凝固自动限制穿透深度，不会损伤软骨组织穿孔的可能性极小无碳化和汽化现象，无吸入污染物的危险极少产生烟雾，确保视野清晰非接触性电凝技术无电极粘附现象 不损伤支架操作方便自如 手术时间短，并发症少。,氩等离子器（APC）治疗,第十二 经纤支镜进行支气管肺泡灌洗治疗 支气管肺泡灌洗（BAL）可用于治疗肺泡蛋白沉积症、肺含铁血黄素沉着症、特发性肺纤维化及肺泡微结石等。全麻下每次灌1.5L，反复灌洗，总量310L，隔两天再灌对侧。无大咯血、严重心律失常、喉、支气管严重痉挛等严重并发症发生。因此认为，BAL治疗是一项安全有效的治疗措施。,第十三 经纤支镜介导下高压球囊扩张气道成形治疗良性近端气道狭窄,良性近端气道狭窄可谓是长期困扰肺内科和胸外科医生的一大临床难题，传统手术常由于其创伤程度大，围手术期并发症多以及术后功能恢复时间长等原因，使其临床应用受到了很大的很制，但若不进行有效的针对性治疗，患者常由于近端气道阻塞而承受反复发作的肺部感染，活动后胸闷，气急、呼吸困难，甚至部分