糖尿病基础知识_图文.ppt

糖尿病基础医学知识 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 contents 正常的葡萄糖代谢 血糖 王海燕主编 北京大学医学教材 内科学 北京大学出版社 p1108 食物摄取 肝糖原分解 其它营养物质转化 外周组织氧化分解 肝糖原合成 转化成其它营养物质 激素调节 来源 去路 调节糖代谢的激素 胰岛素 皮质醇肾上腺素胰高糖素生长激素生长抑素糖皮质激素儿茶酚胺甲状腺激素 作用最突出 降血糖激素 升血糖激素 廖二元主编 内分泌学 2004 1383 1410 正常血糖调节简图 胰岛素的结构 s s a链 b链 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 葡萄糖氧化 葡萄糖代谢 降低血糖氨基酸 脂肪酸 k mg 进入细胞肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量 24u 进餐刺激 24u 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 contents 什么是糖尿病 糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或 和胰岛素作用障碍 导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 慢性高血糖可导致多种组织 特别是眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 细胞胰岛素分泌缺陷 外周组织胰岛素抵抗 血糖升高 遗传 环境 糖尿病的诊断标准 有糖尿病症状且随机血浆葡萄 200mg dl 11 1mmol l 或者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg dl 7 0mmol l 或者ogtt2小时血浆葡萄糖浓 200mg dl 11 1mmol l 注意 除非显著高血糖伴明显症状 否则应在另一日重复试验随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断igt和ifg应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 diabetescare volume31 supplement1 january2008 高血糖的症状 三多 一少 2010年ada提出新的糖尿病诊断标准 糖尿病诊断标准 1 a1c 6 5 糖化的检测必须与dcct规定的ngsp标准一致 或2 fpg 126mg dl 7 0mmol l 空腹定义为无任何能量摄入至少8小时 或3 ogtt2小时血糖 200mg dl 11 1mmol l ogtt实验为who规定的75g葡萄糖耐量实验 将75g无水葡萄糖溶于适量水中 或4 有糖尿病典型症状或高血糖急性并发症者 随机血糖 200mg dl 11 1mmol l 没有高血糖典型症状时 1 3应重复检测 注意事项 仅单点糖化血红蛋白 6 5 时 不足以诊断糖尿病贫血 血红蛋白疾病会导致糖化血红蛋白的检测结果的偏差 diabetescare volume33 supplement1 january2010 糖尿病前期 糖调节受损 糖调节受损 impairedglucoseregulation igr 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括 1 空腹葡萄糖调节受损 impairedfastingglucoseifg 空腹血糖介于6 1 7 0mmol l之间2 糖耐量低减 impairedglucosetoleranceigt ogtt2小时血糖介于7 8 11 1mmol l之间 diabetescare volume31 supplement1 january2008 ngt 7 8 dm fpgmmol l 2hrppgmmol l who血糖指标图示 糖尿病分型 1型糖尿病2型糖尿病 大于95 其他特殊类型糖尿病a 细胞功能基因缺陷b 胰岛素作用的基因异常c 胰腺外分泌疾病d 内分泌疾病e 药物或化学制剂所致的糖尿病f 感染g 非常见的免疫介导的糖尿病h 并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病 1型糖尿病发病机制 遗传 环境 胰岛素缺乏 1型糖尿病 自身免疫性抗体产生 细胞破坏 廖二元等 内分泌学 2004 1436 1438 1型糖尿病的特征 起病急 易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年 但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性 遗传 细胞缺陷 2型糖尿病发病机制 环境因素 肥胖 生活方式等 2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏 廖二元等 内分泌学 2004 1438 1446 t2dm患者1相分泌异常 wardwketal diabetescare1984 7 491 502 coatespaetal diabetesresclinpract1994 26 177 2型糖尿病 餐时胰岛素分泌不足 mitrakouaetal diabetes1990 39 1381 2型糖尿病 正常人 fmol l 60 0 60 120 180 240 300 糖摄入后时间 分钟 60 30 45 血浆胰高糖素 pmol l 0 120 240 360 60 0 60 120 180 240 300 血浆胰岛素 mmol l 60 0 60 120 180 240 300 糖摄入后时间 分钟 5 10 15 20 血浆血糖 mol kg min 60 0 60 120 180 240 300 8 内源性葡萄糖生成 4 12 早期胰岛素释放不足造成餐后高血糖 2型糖尿病的特征 多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢 隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的敏感性降低可伴全身肥胖及体脂分布异常 腹型肥胖 常有家族史 但遗传因素复杂 1型与2型糖尿病的比较 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 p1254 糖尿病的自然病程 自身免疫 遗传因素 环境因素 糖尿病起病 高血糖及相关临床表现 并发症及相关表现 视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变 失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢 死亡 致残 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 p1221 图31 1 1型糖尿病 2型糖尿病 晚期 糖尿病前期糖尿病期糖尿病并发症期糖尿病致死或致残期 contents 高血糖 酮症酸中毒 高糖高渗性昏迷 乳酸性酸中毒 糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 dka 糖尿病患者在各种诱因作用下 胰岛素严重不足 升糖激素不适当升高 引起糖 蛋白质 脂肪以及水 电解质 酸碱平衡失调 最终导致高血糖 高血酮 酮尿 脱水 电解质紊乱 并伴有代谢性酸中毒dka是常见的一种糖尿病急性并发症 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 p1388 糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮肤等感染为最常见 不合理的治疗 未使用降糖药物 中断降糖药物 药物剂量不足 药物抗药性的产生等饮食失调应激状况 如外伤 手术 妊娠或分娩时 精神刺激等 并发或合并严重疾病 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 p1388 糖尿病酮症酸中毒发病机理 激素异常胰岛素水平降低 绝对或相对 拮抗激素增加 绝对或相对 代谢紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变 临床症状 糖尿病酮症酸中毒症状有 烦渴 多尿 夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸 kussmaul呼吸 腹痛 特别是儿童 恶心呕吐腿痉挛 精神混乱以及嗜睡 昏迷 发生率为10 糖尿病高血糖高渗状态 本症特征为严重高血糖 脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒 患者常有意识障碍或昏迷hhs意识障碍与血浆渗透压增高明显相关 刘新民主编 实用内分泌学 第3版 人民军医出版社 p1400 糖尿病高血糖高渗状态 hyperosmolarhyperglycemicstate hhs 诱发原因 感染药物如利尿剂 受体阻滞剂 糖皮质激素 环胞霉素 西咪替丁 噻嗪衍生物等饮用过多的含葡萄糖饮料医源性 临床症状 糖尿病非酮症高渗性综合征典型的临床症状 多尿 烦渴 躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间 糖尿病低血糖症 原因 胰岛素治疗后口服降糖药其他药物治疗后进食减少或吸收不良运动过度 饮酒肝 肾功能不全早期2型糖尿病的迟发性餐后低血糖合并其他疾病或状况 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 p251 252 低血糖症状 肾上腺素能性神经低血糖性其他震颤头昏眼花饥饿流汗意识模糊虚弱焦虑疲倦视物模糊恶心语言困难 暖和注意力不集中 心悸困倦 颤抖 神经低血糖症状性和自主性行为性虚弱头痛战栗好争辩头昏眼花攻击性注意力差易激惹饥饿淘气流汗恶心意识模糊梦魇视物模糊 复视 说话含糊不清 成人急性低血糖症状分类儿童急性低血糖症状分类 joslin 糖尿病学 p695 696 低血糖症 ada定义 重度低血糖 需要他人救助 发生时可能缺失pg的测定 但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖 明显的低血糖症状 且血糖 3 9mmol l无症状低血糖 无明显的低血糖症状 但血糖 3 9mmol l可疑症状性低血糖 出现低血糖症状 但没有检测血糖相对低血糖 出现典型的低血糖症状 但血糖高于3 9mmol l ada definingandreportinghypoglycemiaindiabetes diabetescare 2005 28 5 1245 1249 急性低血糖症的治疗 刘新民主编 实用内分泌学 人民军医出版社 p1528 29 急性低血糖症治疗的注意事项 最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料胰高糖素 不如注射葡萄糖溶液迅速 反复短期应用可能会失效 磺脲类药物引起的低血糖不宜用 对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者 可能有脑水肿或脑血管病变 以及乙醇中毒 许曼音主编 糖尿病学 上海科学技术出版社 p421joslin 糖尿病学 p703 低血糖症的预防 重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒 保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果 饼干等食品 以便自救胰岛素 口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功能必要时监测夜间血糖 胡绍文主编 实用糖尿病学 第二版 人民军医出版社 p257 糖尿病慢性并发症 糖尿病肾病 diabetesnephropathy dn 糖尿病视网膜病变 diabetesretinopathy dr 糖尿病神经病变 diabeticneuropathy 糖尿病心脑血管病变糖尿病足 diabeticfoot 糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 contents 糖尿病常用临床检验 廖二元等 内分泌学 2004 1411 1434 hba1c 糖化血红蛋白葡萄糖和血红蛋白长期接触形成合成速率为动态平衡 与红细胞所处环境中糖的浓度成正比 积累并持续于红细胞120天生命期中血液中hba1c水平反应测定前6 8周的平均血糖水平与空腹及餐后血糖有很好的相关性hba1c的达标值ace 1 达标值 6 5 ada 2 达标值 7 0 ace americancollegeofendocrinologyada americandiabetesassociation hba1c和平均血浆血糖值的线性关系 hba1c每升降1 mpg约升降2mmol l curtlr etal diabetescare25 275 278 2002diabetescare30 s4 41 2007 平均血糖 mpg mg dl mmol l 6 135 7 5 7 170 9 5 8 205 11 5 9 240 13 5 10 275 15 5 11 310 17 5 12 345 19 5 a1c 口服葡萄糖耐量实验 ogtt 75gogtt 方法 一般在上午7 9时进行 禁食10小时 试验前休息半小时 将溶于250 350毫升水中的75克无水葡萄糖液在5分钟内饮完 然后在30 60 120 180分钟分别测血糖 胰岛素 通常将空腹及餐后2h血糖作为糖尿病诊断的标准及血糖控制的指标 teabreak 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 血糖控制标准 1idfclinicalguidelinestaskforce brussels idf 20052ace aacediabetesroadmaps aace 20073diabetescare2006 29 suppl 1 s4 s42 4idfguidelineformanagementofpostmealglucose idf 2007 中国2型糖尿病控制目标 控制目标的个体化设定 糖尿病个体化治疗1 2根据患者个体的病理病生缺陷及临床特征从以下三个方面来设定hba1c的控制目标 患者血糖控制收益出现低血糖事件风险低血糖事件引发的后果 09年ada临床指南 eldorandrazrevdiabetstud 2009 6 1 6 12 s delprato j lasalle s matthaei c j baileyintjclinpract 2010 64 3 295 304 2010standardsofmedicalcareindiabetes 2009 ada diabetescare volume32 supplement1 january2009 设定个体化治疗目标 更严格的血糖控制o适应人群 糖尿病病程短 可预见的生存期长 无严重冠心病o控制目标 a1c 7 如果无明显低血糖发生 可以控制更低更宽松的血糖控制o适应人群 严重低血糖发生史 可预见的生存期有限的 严重的微血管或大血管并发症 合并多种疾病 糖尿病病程长o控制目标 比hba1c 7 要宽松的血糖控制目标特殊人群的血糖控制 standardsofmedicalcareindiabetes 2009 ada diabetescare volume32 supplement1 january2009 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 糖尿病治疗五架马车 2型糖尿病 进展性疾病 holmanr diabresclinpract1998 40 suppl s21 25 随着 细胞功能减退要不断调整治疗方案 beta细胞功能 时间 年 诊断 生活方式干预 口服降糖药物 基础胰岛素 每日二次胰岛素 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素 或 中国2型糖尿病防治指南 糖尿病的饮食方案 每日总热量的估计 身高 110 30 中等体力劳动水平 千卡三大营养物质分配碳水化合物55 65 蛋白质15 脂肪20 30 三餐分配1 3 1 3 1 31 5 2 5 2 5 糖尿病的运动方案 每次运动20 30分钟较好运动强度为使心率达170 年龄频率为每周3 4次为宜运动的副作用 低血糖 胰岛素吸收加快 葡萄糖利用加快高血糖 交感神经兴奋诱发酮症 胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成 诱发心脑血管疾病 糖尿病患者诊治流程 第一步 问诊检查诊断 设定治疗目标 问诊 主诉 现病史 既往史检查 一般体检 实验室检查诊断 制定治疗方案 选择治疗药物 第二步 第三步 第四步 个体化治疗目标近期目标远期目标 口服药基础胰岛素 口服药基础 餐时胰岛素预混胰岛素 无论哪种方案 均有不同的药物选择产品熟悉度 品牌信赖度可操作性 有效 简单 易学 易教 易掌握安全性 低血糖风险 最新的一些 好 药患者认知能力及费用获益大小 降糖降糖之外 血管保护 药物品牌代言人认可度 contents 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 磺脲类促泌剂 细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中 电压门控钙通道 ca ca 葡萄糖转运子 g k 通道 k n x k 通道阻断 细胞膜建立极性 s r k 磺脲类药物的商品名 格列本脲 优降糖 格列齐特 达美康 格列吡嗪 美吡哒 格列喹酮 糖适平 格列美脲 亚莫力 万苏平 磺脲类药物的不良反应 磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用 个体差异较大体重增加 高胰岛素血症 5 的胃肠道反应皮肤瘙痒 斑丘疹少数血液学反应 血小板减少 粒细胞缺乏等磺脲类药物的失效原发性失效继发性失效 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 2000 7 195 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 格列奈类商品名 瑞格列奈 诺和龙 孚来迪 那格列奈 唐力 非磺脲类促泌剂 那格列奈 瑞格列奈 36kd 磺脲类药物受体 磺脲类药物受体 去极化 atp 格列美脲 65kd 格列本脲 140kd kir6 2 甲基甲胺苯甲酸衍生物 诺和龙 口服后迅速吸收 15min起效 45 50分钟达峰值半衰期1小时左右 3 4小时后作用基本消失 模拟胰岛素的生理性分泌进餐时服药 发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢 形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 718 719 甲基甲胺苯甲酸衍生物 诺和龙 口服后迅速吸收 30分钟以内起效 1小时达峰值 半衰期1小时左右 4 6小时后作用基本消失 模拟胰岛素的生理性分泌进餐时服药 发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢 形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 718 719 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 双胍类药物 种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明 包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 721 双胍类药物不良反应 消化道反应金属味 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒多发于老年人 缺氧 心肺 肝 肾功能不全的患者尤服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30 存在叶酸和维生素b12吸收不良 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 722 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降 肌酐清除率 60ml min 或血肌酐男性 1 5mg dl和女性 1 5mg dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄 80岁 除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 723 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖伏格列波糖米格列醇 阿卡波糖作用特点 抑制 糖苷酶 延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重 注意 1 进餐时服药2 以低剂量开始 逐渐增加至满意剂量 阿卡波糖的不良反应及禁忌症 不良反应主要不良反应为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻个别患者出现黄疸 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 728 禁忌症有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 包括炎症 溃疡 消化不良 疝等 肝 肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 口服降糖药分类 磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂 格列奈类双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 噻唑烷二酮类 rosiglitazone 罗格列酮 pioglitazone 吡格列酮 噻唑烷二酮类的作用机制 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 724 高选择性激活ppar peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 增加肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取增强皮下脂肪组织的脂肪合成 而对内脏脂肪组织的合成不起作用增加外周组织对胰岛素的敏感性增加肝脏的胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷 心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少 joslin sdiabetesmellitus 2007 41 726 当前针对罗格列酮争论热点 潜在的不良缺血性心血管事件stevene etal nengljmed2007 356 1 15 不同oad的特征比较 口服药物的联合应用 胰岛素促分泌剂 磺酰脲类 非磺酰脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 新型降糖药物 glp 1类似物 glp 1的生理作用增加糖依赖性的胰岛素分泌抑制胰升血糖素分泌 增加糖清除延缓胃排空和诱发饱感改善外周胰岛素抵抗天然glp 1的局限性半衰期短 易被二肽基肽酶 dpp一lv 降解 glp 1类似物 liraglutide 利拉鲁肽 exenatide 艾塞那肽 利拉鲁肽 每日注射一次的glp 1类似物 knudsenetal jmedchem2000 43 1664 9 degnetal diabetes2004 53 1187 94 抗体滴度升高的患者的比例 利拉鲁肽与人glp 1高度同源 97 氨基酸序列与人同源 53 氨基酸序列与人同源 studyduration liraglutide26weeks exenatide30weeks 1dataonfile 2defronzoetal diabetescare2005 28 1092 人glp 1 利拉鲁肽 艾塞那肽 新型降糖药物 dpp iv抑制剂 dpp iv 可裂解glp 1 导致glp 1迅速水解 glp 1 dpp iv glp 1无活性产物 dpp iv抑制剂 目前常见 januvia 捷诺维 磷酸西格列汀 休息一下 contents 随着 细胞功能减退要不断调整治疗方案 beta细胞功能 时间 年 诊断 生活方式干预 口服降糖药物 基础胰岛素 每日二次胰岛素 基础 餐时胰岛素 预混胰岛素 或 中国2型糖尿病防治指南 中国2型糖尿病胰岛素治疗路线图 口服药失效 basal premix basal bolus 糖尿病胰岛素治疗 胰岛素的分类胰岛素的临床应用 胰岛素的发展史 胰岛素的生理作用 胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进 肝和肌糖原合成 脂肪合成 蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生 生理性胰岛素分泌的节律 24h 追加分泌 基础分泌 基础分泌量 24u 进餐刺激 24u 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 时间 0600 1000 1400 1800 2200 0200 0600 800 600 400 200 胰岛素分泌 pmol min 正常人胰岛素分泌模式 polonskyksetal nengljmed1996 334 777 0 胰岛素的分泌时相 第一时相 快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激 在0 5 1 0分钟的潜伏期后 出现快速分泌峰 持续5 10分钟后下降第二时相 延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰 位于刺激后30分钟左右 0 20 40 60 80 100 0 30 60 90 time mins 第一时相 第二时相 时间 分钟 血浆胰岛素mu l 静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌 糖尿病学 许曼音 2004 64 65 1相 早相 胰岛素分泌的生理意义 抑制肝脏葡萄糖产生 减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌减少脂肪分解和游离脂肪酸释放 减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症 不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别 gly lie val glu gln cys thr ser lle cys ser leu tyr gln leu glu asn tyr cys asn 1 5 10 15 21 phe val asn gln his leu cys gly ser his leu val glu ala lau tyr cys leu val cys gly glu arg gly phe phe tyr thr pro lys thr 1 5 10 15 20 25 30 s s s s s s 动物胰岛素的副作用 免疫反应胰岛素耐药血糖不稳定注射部位皮下脂肪萎缩或增生胰岛素过敏反应水肿 水钠潴留 80年代人类基因重组技术出现 制造出大量高纯度的合成人胰岛素 动物胰岛素时代因此结束 基因重组人胰岛素的出现 胰岛素治疗史上的第一次飞跃 目前常用的人胰岛素制剂 餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 r 基础中效人胰岛素 例如诺和灵 n 预混制剂 基础 餐时 例如诺和灵 30r 50r 人胰岛素制剂的不足 短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配 500 400 300 0 100 200 血浆胰岛素浓度 pmol l 1 0 2 3 4 时间 小时 中效人胰岛素的缺陷 中效胰岛素为结晶体 注射前需要重悬 吸收不稳定有峰值 易发生低血糖 预混人胰岛素 结合了短效和中效胰岛素的优点 同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点 作用时间与进餐的配合低血糖 生理胰岛素作用模式 生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂 胰岛素类似物 胰岛素治疗史上的第二次飞跃 pro asp 诺和锐 门冬胰岛素 brangej etal diabetescare 1990 13 923 954 皮下组织 峰时 40 50min 峰时 80 120min 常规人胰岛素 门冬胰岛素 诺和锐 毛细血管膜 门冬胰岛素的解聚和吸收 组成 预混胰岛素类似物 诺和锐 30 30 诺和锐 30 精蛋白结合结晶门冬胰岛素 门冬胰岛素 30 人胰岛素30r 可溶性人胰岛素 中效胰岛素 nph 双相混悬 长效胰岛素类似物 地特胰岛素 detemir 甘精胰岛素 glargine 地特胰岛素 detemir 可溶性自聚合白蛋白结合 thr glu lys val phe asn glu leu gln tyr leu ser cys ile ser cys cys gln glu val ile gly tyr cys asn lys pro thr tyr phe phe arg gly glu gly cys val leu tyr leu ala val leu his ser gly cys asn gln leu his b1 a21 a1 b29 c14脂肪酸链 肉豆蔻酸 thr 在皮下注射点六聚体的稳定性白蛋白结合六聚体间相互作用在循环中白蛋白结合在靶组织与受体结合 地特胰岛素长效机理 来得时 甘精胰岛素 nh2端增加2个精氨酸 arg 致等电点由5 4提高到6 7在a链a21位置电荷中性的甘氨酸 gly 取代天冬氨酸 asn 致六聚体更加稳定少量锌 30mg l 加入配方 导致在皮下形成结晶 延缓吸收在微酸环境内 ph4 0 可溶 但在电中性的皮下组织内沉淀 从而延缓吸收 胰岛素的分类胰岛素的临床应用 胰岛素的给药方式 皮下注射静脉注射吸入 目前已停止研究 注射部位 皮下 腹部 吸收最快上臂大腿臀部 吸收最慢 注意经常更换注射部位 正确的注射方法 正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位 并给予消毒 从内向外 轻捏皮肤 以45 90 角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90 角刺入 较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度 刺入皮肤与拔针宜快 可减少疼痛 胰岛素治疗的不良反应 低血糖水肿 4 6周 眼屈光不正体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏 胰岛素治疗的适应证 1型糖尿病2型糖尿病 口服降糖药失效 包括继发失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激状态妊娠糖尿病各种继发糖尿病 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 7 208 糖尿病胰岛素治疗方案 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 随着2型糖尿病病程的进展 大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候 可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时 可完全停用口服药 改为胰岛素替代治疗 采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注 胰岛素泵治疗 口服降糖药联合中 长效胰岛素 预混胰岛素 睡前使用中 长效胰岛素的理论依据 能减少夜间肝糖异生 降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前 10pm 用药后的8小时 正好抵消在6 00 9 00之间逐渐增加的胰岛素抵抗 黎明现象 最低的血糖水平常出现在病人醒来时 7am 易于自我监测血糖 避免出现低血糖依从性好 胰岛素补充治疗的方法 口服降糖药为基础 联合胰岛素一般睡前注射nph或长效胰岛素 使fpg控制在4 6mmol l 个体化 如睡前胰岛素用量已接近30u 血糖控制仍不满意 建议改为预混胰岛素两次注射每日 2次胰岛素注射 可考虑停用胰岛素促分泌剂 朱禧星 现代糖尿病学 上海 复旦大学出版社 7 210 胰岛素补充治疗建议 基础胰岛素 继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0 2u kg监测血糖 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量3 4日调整一次剂量 每次调整量在1 4u空腹血糖控制在4 6mmol l 个体化 2007中国糖尿病防治指南 胰岛素补充治疗建议 预混胰岛素 饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 hba1c较高的t2dm患者 可直接使用预混胰岛素起始停用胰