东宝糖尿病资讯2010-8.doc

内部资料，仅供参考目录中华医学会糖尿病学分会“社区胰岛素管理单元”正式启动2中国人动态血糖正常参考值的建立3强化胰岛素治疗降低烧伤患儿死亡率4北京社区糖尿病研究：颈围与超重及代谢综合征切点明确4发展中国家糖尿病防治迫在眉睫5中华医学会糖尿病学分会“社区胰岛素管理单元”正式启动2010年8月30日，中华医学会糖尿病学分会承办的“社区胰岛素管理单元”项目正式在北京国谊宾馆启动，并举行了隆重的开幕仪式。 糖尿病已成为严重威胁我国人民健康的慢性疾病，1型糖尿病患者需要依靠胰岛素维持生命和控制血糖。在2糖尿病的晚期，许多患者需要注射胰岛素维持血糖的控制。在我国多次横断面调查显示多数采用胰岛素治疗的糖尿病患者血糖控制不满意。接受胰岛素治疗的患者血糖控制差的主要原因是患者不能经常监测血糖并按照血糖监测的结果调整胰岛素的用量。我国目前绝大多数接受胰岛素治疗的糖尿病患者依靠每一到两个月去医院调整胰岛素剂量。这种胰岛素治疗中患者和医务人员的互动模式远远不能符合胰岛素治疗的要求。 面临糖尿病对我国人民健康的严重威胁，以及当前医疗体制改革的现状，中华医学会糖尿病学分会积极探索适合中国国情的以社区和基层医院为核心的糖尿病患者管理体系。一方面清晰划分社区医院和大医院在胰岛素治疗方面的职责，对社区医生进行合理可行的教育培训，发挥其与患者接触密切并易于发挥日常管理功能的优势，建立行之有效的“社区患者胰岛素治疗辅导和教育单元”；指导患者的胰岛素治疗并提高患者自我管理的技能；另一方面强化三甲医院有经验医生与社区医生的联系，建立导师制的辅导机制，解决社区医生的后顾之忧。建立专科的内分泌医生培训社区医生，社区医生管理患者的金字塔模式，发挥三甲医院和社区医院各自的优势，将患者管理落到实处。 “社区胰岛素管理单元”是卫生部疾病预防控制局主办、中华医学会糖尿病学分会承办的围绕联合国糖尿病日开展的大型糖尿病防治行动“蓝光行动”的子项目，拟采用在三甲医院富有胰岛素使用经验的专科内分泌科医生的指导下，由1名社区医生固定管理20名使用胰岛素的患者的“社区胰岛素管理单元”管理模式来提高社区口服降糖药物失效的糖尿病患者的胰岛素起始治疗率和已经采用胰岛素控制血糖患者血糖控制的达标率，并进行卫生经济学评估。通过发挥大医院专科医生和社区全科医生各自优势，使社区使用胰岛素的患者充分受益，降低和减少糖尿病及其晚期并发症带来的严重社会经济负担。 项目将在10个社区医疗较为发达的城市选取200家社区卫生服务中心和20省市的100家县市级医院，由中华医学会糖尿病学分会组织胰岛素治疗的医生培训和为期半年的社区糖尿病管理实践。项目将惠及1000名社区和基层医生，2万名胰岛素治疗的患者。 启动仪式由北京月坛卫生服务中心主任杜雪萍教授主持，卫生部疾病预防控制局慢病处雷正龙处长，中华医学会糖尿病学分会主任委员纪立农教授，副主任委员陆菊明教授，秘书长郭晓蕙教授，通化东宝药业股份有限公司总经理李聪先生，美国诺瓦生物医学公司亚太区总监陈翰聪先生以及参加此项目的社区医生出席。中国人动态血糖正常参考值的建立上海交通大学附属第六人民医院贾伟平教授课题组，历时1年应用动态血糖监测（CGM）技术，初步建立了中国人群动态血糖的正常参考值标准，为临床应用动态血糖监测判断糖代谢紊乱程度，评估降糖疗效等提供了重要依据。该研究结果发表在美国糖尿病学会官方月刊Diabetes Care。 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，近年来发展的动态血糖监测技术为临床优化血糖管理提供科学依据。然而，目前应用动态血糖监测技术研究正常人群的血糖变化规律尚少见报道，对于动态血糖参数的正常参考值亦无统一标准。上海第六人民医院内分泌代谢科贾伟平、周健等人组织开展了全国多中心研究，研究者于2007年10月至2008年7月间，应用动态血糖监测系统（CGMS）对全国10家医院（上海交通大学附属第六人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、中日友好医院、四川大学华西医院、哈尔滨医科大学附属第二医院、上海交通大学附属第一人民医院、中山大学附属第一医院、复旦大学附属中山医院、佛山市第一人民医院以及上海交通大学医学院附属瑞金医院等的内分泌科）的434例健康者（20 69岁，男213例，女221例）进行3天的血糖监测，并对所得数据分析，初步建立动态血糖参数的正常参考值。入选标准包括：既往无糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病及脑卒中病史；空腹血糖5.6 mmol/ L，且75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖7.8 mmol/ L；体重指数（BMI）为18.5 kg/m2 24.9 kg/m2；甘油三酯1.7 mmol/ L且高密度脂蛋白胆固醇1.04 mmol/ L；收缩压140 mm Hg，且舒张压0.05），24h MBG、PT7.8及PT3.9值在男女之间无显著差异（P 0.05）；24h MBG、PT7.8及PT3.9的95百分位数分别为：6.61 mmol/L、17.1 %及11.7 %；对20例健康者（22 68岁，男10例，女10例）在相隔8-12周时再次进行动态血糖监测以进行重复性评估，结果显示两次动态血糖监测的24h MBG、PT7.8及PT3.9值差异均无统计学意义（P 0.05）。 据此，研究者推荐24 h动态血糖平均水平6.6 mmol/L，24 h动态血糖7.8 mmol/L及3.9 mmol/L的时间百分率分别小于17%（4 h）及12%（3 h）作为中国人动态血糖的正常参考值标准。强化胰岛素治疗降低烧伤患儿死亡率美国学者的一项随机对照临床试验表明，强化胰岛素治疗可降低严重烧伤患儿的死亡率。该研究发表于美国呼吸与重症医学杂志Am J Respir Crit Care Med 2010, 182（3）:351。研究者将烧伤面积大于30%的239例患儿随机分至强化胰岛素治疗组（n=60）或对照治疗组（n=179）。结果显示，与对照治疗相比，胰岛素治疗显著降低感染和脓毒症的发生率（P0.05）。血清标志物、丹佛发育筛查试验（Denver-评分）和超声检测显示，胰岛素治疗可显著改善器官功能（P0.05）。强化胰岛素治疗减轻烧伤后胰岛素抵抗和机体广泛异化反应，并且通过降低干扰素6（IL-6）和急性期蛋白水平抑制炎症和急性期反应。强化胰岛素治疗组和对照组的死亡率分别为4%和11%（P=0.14）。北京社区糖尿病研究：颈围与超重及代谢综合征切点明确北京社区糖尿病研究入选了15个社区3182例2080岁2型糖尿病患者，最新分析结果显示，颈围与体质指数（BMI）和代谢综合征（MetS）呈正相关。 受试者工作特性曲线表明，颈围与中心性肥胖的曲线下面积为0.77（男）和0.75（女）。颈围38 cm（男）和35 cm（女）为识别2型糖尿病超重人群的最佳切点。颈围39 cm（男）和35 cm（女）为识别MetS的最佳切点。 研究8月19日在线发表于糖尿病护理（Diabetes Care）杂志。研究者专访 首都医科大学附属北京同仁医院袁申元教授 研究初衷 既往少量国外研究表明，颈围与心血管危险因素（如腰围和BMI等）之间呈正相关，但尚无颈围与糖尿病之间的关系报道。然而，肥胖是2型糖尿病患者经常合并的代谢异常，由此我们萌生了在北京社区糖尿病研究人群中探讨颈围意义的构想。 颈围测量的优势 颈围测量方便，测量时无须解开衣服，在冬季及北方地区应用更具优势。此外，颈围与空腹或餐后无关，测量结果的变异度可能较小，且检查速度快，医师可在短时间内鉴别排除标准（颈部肿物，如甲状腺肿等）。 颈围与腰围 我们后续有待发表的文章会对颈围与腰围的关系加以探讨。初步研究结果表明，颈围和腰围一样，与体型和代谢关系密切，可作为反映代谢异常的临床新指标。然而，我们还需要积累更多资料，才能增加颈围测量的可信度。 研究总览 北京社区糖尿病研究是社区精细化管理糖尿病总课题研究中的一小部分，约150200名医师共同参与其中。北京社区糖尿病研究采取多级抽样的方法，随机抽取了北京市5个城区，进而整群抽取了其中15个社区卫生服务中心。研究对象为各社区长期居住满5年以上、年龄为2080岁、已诊断为2型糖尿病的居民，遵循自愿参加原则于2008年8月至2009年7月按统一标准入组。由于本研究拥有专题数据库，各种数据要求严谨，加之重要实验室检查采取中心化管理，所以结果可信度高。 研究感悟 北京社区糖尿病研究学习了上海社区研究的经验，但其特点是由已退休的三甲医院内分泌科主任来主要负责，他们真正下沉到社区，在社区医疗中心的实践中培养全科医师，以科研课题作为载体，规范管理糖尿病的医疗实践，使糖尿病指南在社区实践中得以贯彻。发展中国家糖尿病防治迫在眉睫随着经济的发展，发展中国家糖尿病的发病率进一步提高，消耗了大量的卫生资源，造成很大的经济负担和伤残死亡率，这种情况有愈演愈烈之势，有必要通过先一步的有效筛查和防治，以相对低成本的投入来获得更好的收益，这需要政府和卫生部门及更多人的支持和帮助。 来自国际糖尿病联盟的资料显示，在非洲的糖尿病患病率将达到9.8%，这一比例在东南亚为9.4%，在西太平洋包括中国有非常多的糖尿病患者。经济发展对我们抵抗疾病是一个挑战，原因之一是经济发展带来糖尿病发病率的提高。研究显示，在低收入国家中糖尿病导致的死亡率已经远远高于因为传染病或者营养不良带来的死亡率。在20-79岁年龄组每年将导致400万人死亡。在亚洲超过14%的死亡率是由糖尿病所致。在导致残疾和死亡的疾病中，糖尿病的位次在逐渐提高。 有证据显示2型糖尿病是可以预防的，主要的预防策略有两个，一个是基于人群的，一个是基于高风险的。生活方式的干预可以非常合理地减少糖尿病的发生风险。在对体重、饮食、生活方式以及运动方式干预下，糖尿病的发生率明显降低，随着时间的延长，干预的效果表现得愈发明显，有研究显示20年后可以降低发病率达50%。生活方式包含的大部分内容都可以在基础卫生保健工作中完成，但在中低收入国家中这些还很难做到。对人群进行风险评估，并对糖尿病高危人群进行重点干预，是非常具有成本效益的。运动预防糖尿病也是非常有效果的。基于糖尿病生活干预所得到的研究结果，我们建议每个人每天要进行超过30分钟的中等程度的运动，维持这个水平，人们都能够从干预中获益。糖尿病的二级和三级的预防包括日常检查眼、足部都会取得很好的效果。在低中收入国家中，这种方法都显示出良好的临床效益。各种关于糖尿病死亡的因素，都会因为糖化血红蛋白的降低而大幅度的降低。糖化血红蛋白水平每下降1%，患者都会因此而获益，降低截肢等糖尿病的并发症，还可以使全因死亡率降低14%。 糖尿病的并发症会导致高额的住院花费。我们已经认识到因为不良控制所导致的糖尿病会明显增加花费，心血管事件导致了所有花费的50%左右，也造成了最大死亡的花费，从第一次发生心血管并发症到第三次并发症的花费可以由50%可以增加到360%，这些数据说明前期的干预是非常重要的。基础的干预措施实际上可以减少花费。在低中收入国家中，有很多干预措施是有成本效益的，其中包括血糖控制，监测血压，足部的护理，以及生活方式干预，对患者进行糖尿病足部的教育和保健，如果整个系统都参与其中，我们只需要很少的药物和技术，但是这需要政府参与。实际上基础的用药造成的花费远低于住院。来自欧洲的研究数据表明，糖尿病住院花费占到了55%。很多国家，特别是中低收入国家中，无法负担这些费用。在这种情况下，糖尿病的筛查是很有成本效益的。 卫生系统如果想满足患者需求，需要进行有效干预，对糖尿病进行有效管理和教育。初级的保健必须是完整的，