2015年诊断学_疼痛

疼痛 pain 疼痛 概述 疼痛是常见的临床症状 个体差异很大疼痛具有保护作用 提示疾病的存在 是机体避开或除去损伤的信号 疼痛可致生理功能紊乱 甚至休克 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受 伴随着现有的或潜在的组织损伤 国际疼痛学会IASP 发生机制 各种刺激 物理或化学性 致痛物游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛 定位疼痛 情绪反应 传导途径 致痛物质 引起疼痛的刺激物 乙酰胆碱 5羟色胺 组织胺缓激肽及其同类的多肽类钾离子 氢离子 酸性产物等 痛觉传导途径 疼痛的类型根据发生部位和传导途径 1 躯体性疼痛2 内脏痛3 深部痛肌肉 肌键 筋膜 关节痛4 放射痛或牵涉痛 牵涉痛 referredpain 内脏或深部组织的疾病引起的疼痛 可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区 发生机制 持续而强烈的内脏疼痛的冲动 经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋并在后角发生联系 放射痛 radiatingpain 某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛 疼痛划分为10级 0级为无痛 10级为剧痛 面部表情测量图0246810 问诊要点 临床特点合并症状相关病史个人史 职业 接触史等 诊疗经过 临床特点 1 发病的情况 是持续性或发作性 发作时间 间歇长短2 疼痛部位3 疼痛的性质与特点4 牵涉或放射痛的部位5 诱发与缓解的因素6 伴随症状 主要内容 头痛 headache 胸痛 chestpain 腹痛 abdominalpain 头痛 发生机制病因临床表现伴随症状 病因 1 颅内病变 2 颅外病变 3 全身性疾病 急性感染 心血管疾病 中毒 其他4 神经官能症 神经衰弱及癔病性头痛 颅内病变 1 感染 脑膜炎 脑膜脑炎 脑炎 脑脓肿2 血管病变 脑出血 脑血栓 脑栓塞 高血压脑病 脑供血不足 脑血管畸形3 占位性病变 颅内肿瘤 寄生虫病4 颅脑外伤 脑震荡 脑挫伤 硬膜下血肿 颅内血肿 脑外伤后遗症5 其他 偏头痛 丛集性头痛 头痛型癫痫 颅外病变 1 颅骨疾病 颅底凹入症 颅骨肿瘤2 颈椎病及其他颈部疾病3 神经痛 三叉神经痛 舌咽神经及枕神经痛4 眼 耳 鼻和牙疾病所致的头痛 发生机制 1 血管因素 各种原因所致颅内外血管的收缩 扩张2 脑膜受刺激或牵拉3 具有痛觉的脑神经 V IX X 和颈神经受刺激或挤压 牵拉4 头颈部肌肉的收缩5 五官和颈椎病变引起的头面痛6 生化因素和内分泌紊乱7 神经功能紊乱 分类 根据缓急 急性 2周亚急性 3月慢性 3月根据病因1 原发性 丛集性 紧张性 偏头痛 2 继发性 外伤 感染等 临床表现 发病情况 感染性疾病 脑血管性疾病 血管性头痛神经官能症 颅内占位性疾病 肌紧张性头痛 临床表现 头痛部位 一侧 位置深且弥散 额部或全头 全头 合并颈部疼痛 表浅 局限于眼部 额部或颞部 临床表现 头痛程度及性质 临床表现 出现时间与持续时间 清晨加剧 清晨或上午 晚上 可能与月经周期有关 临床表现 加重或缓解的因素 高血压性 颅内感染性 血管性 颅内肿瘤 丛集性 颈肌急性炎症 偏头痛 颈肌痉挛 伴随症状 一 1 同时伴剧烈呕吐2 伴眩晕3 伴发热4 慢性进行性头痛伴精神症状5 慢性头痛突然加剧伴意识障碍 颅内压增高 小脑肿瘤 椎 基底动脉供血不足 全身感染性疾病或颅内感染 颅内肿瘤 脑疝 伴随症状 二 6 伴视力障碍7 伴脑膜刺激症8 伴癫痫发作9 伴神经功能紊乱 青光眼或脑瘤 脑膜炎 脑血管畸形 脑内寄生虫病或肿瘤 神经功能性头痛 问诊要点 临床特点合并症状相关病史个人史 职业 接触史等 诊疗经过 临床特点 1 发病的情况2 疼痛部位3 疼痛的性质与特点4 牵涉或放射痛的部位5 诱发与缓解的因素 胸痛 发生机制病因临床表现伴随症状 发病机制 发生机制 各种刺激因子如缺氧 炎症 肌张力改变 癌肿浸润 组织坏死以及物理 化学因子均可产生痛觉冲动 引起胸痛感觉神经纤维 肋间神经 支配主动脉的交感神经 支配气管和支气管的迷走神经 膈神经 病因 1 胸壁疾病 皮下蜂窝织炎带状疱疹肋间神经炎2 心脏与大血管疾病冠心病主动脉夹层心包炎3 呼吸系统疾病胸膜炎气胸支气管炎肺栓塞4 纵隔疾病纵膈气肿纵膈肿瘤5 其他 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 膈下脓肿脾梗塞等 临床表现 发病年龄 结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎心肌病风心病 心绞痛 心梗 支气管肺癌 临床表现 胸痛部位 临床表现 胸痛程度及性质 临床表现 持续时间 临床表现 影响因素 伴随症状 1 伴苍白 大汗 休克2 伴有咳嗽 咳痰 发热3 咯血3 伴呼吸困难4 伴吞咽难 心肌梗死 主动脉夹层 气管 支气管 肺部疾病 肺栓塞支气管肺癌 大叶性肺炎 自发性气胸 胸腔积液 食道疾病 问诊要点 临床特点合并症状相关病史个人史 职业 接触史等 诊疗经过 临床特点 1 发病的情况2 疼痛部位3 疼痛的性质与特点4 牵涉或放射痛的部位5 诱发与缓解的因素 是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的主要原因腹痛多数由腹部脏器疾病所引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 腹痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急 病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛 1 腹腔器官急性炎症5 腹腔内血管阻塞2 空腔脏器阻塞或扩张6 腹壁疾病3 脏器扭转或破裂7 胸腔疾病所致的牵涉性痛4 腹膜炎症8 全身性疾病所致的腹痛 急性腹痛病因 慢性腹痛病因 1 腹腔脏器的慢性炎症5 脏器包膜的牵张2 空腔脏器的张力变化6 中毒与代谢障碍3 胃 十二指肠溃疡7 肿瘤压迫及浸润4 腹腔脏器的扭转或梗阻8 胃肠神经功能紊乱 内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛 发生机制 内脏痛 腹内某一器官受到刺激 信号经交感神经通路传入脊髓疼痛特点 疼痛部位含混 接近腹中线 疼痛感觉模糊 多为痉挛 不适 钝灼痛 常伴恶心 呕吐 出汗等其他植物神经兴奋症状 内脏痛 躯体痛 来自腹膜壁层的痛觉信号 经体神经传至脊神经根 反映到相应脊髓节段所支配的皮肤其特点是 定位准确 可在腹部一侧 痛的程度剧烈而持续 可有局部腹肌强直 腹痛可因咳嗽 体位变化而加重 躯体痛 1 腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位 临床表现 胃 病变压痛区 肝 胆 病变压痛区 盲肠 阑尾 病变压痛区 肾脏 病变压痛区 输尿管 病变压痛区 附件 病变压痛区 疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹 痛在右下腹McBurney点 疼痛多在脐部或脐周 疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部 疼痛多为弥漫性或部位不定 2 腹痛性质和程度 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关 1 突发的中上腹剧烈刀割样痛 烧灼样痛2 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧3 阵发性绞痛 相当剧烈 致使患者辗转不安 胃 十二指肠溃疡穿孔 急性胃炎 急性胰腺炎 胃肠痉挛 胆石症或泌尿系结石 绞痛的鉴别诊断 肠绞痛多位于脐周 下腹部常伴有恶心 呕吐 腹泻或便秘 肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹 放射至常有黄疸 发热 肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部 并从肋腹常有尿频 尿急 小便含蛋白向下放射 达于腹股质 红细胞等沟 外生殖器及大腿内侧 疼痛类别疼痛的部位其他特点 4 阵发性剑突下钻顶样疼痛5 持续性 广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直6 隐痛或钝痛7 胀痛 胆道蛔虫症 急性弥漫性腹膜炎 内脏性疼痛 多由胃肠张力变化或轻度炎症引起 实质脏器的包膜牵张所致 进油腻食物历史发作前则有酗酒 暴饮暴食史腹部手术史腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克 3 诱发因素 胆囊炎或胆石症 急性胰腺炎 机械性肠梗阻 肝 脾破裂 1 餐后痛2 饥饿痛发作呈周期性 节律性者3 与月经周期有关 4 与发作时间关系 胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良 胃窦 十二指肠溃疡 子宫内膜异位症 痛经 1 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻2 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解3 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 而前倾位或俯卧位时减轻4 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显 而直立位时减轻 4 与体位的关系 伴随症状伴有发热寒战伴黄疸者伴呕吐者伴反酸 嗳气伴腹泻者伴血尿者 急性胆囊炎 肝脓肿 腹腔脓肿等 肝胆胰疾病 急性溶血性贫血 食管 胃肠病变 呕吐量大提示胃肠道梗阻 提示胃 十二指肠溃疡或胃炎 消化吸收障碍或肠道炎症 溃疡或瘤 泌