2013年病历质控管理办法(20121230).doc

2013年病历质控管理办法各科室：根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗安全，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院研究决定，制定2013年病历质控管理办法。一、成立病历质控专家组院内专家组：张新惠、王国江、贾春花、刘宏、常成兰、梅江。院外专家：根据工作需要，每月聘请三级甲等医院1-2名专家。二、病历质控体系一级质控（科室）：由科室病历质控小组完成，科主任抽查；二级质控（医院）：由院内病历质控专家组抽查，院外专家督导， 医务处和质控科监管。三、病历质控方法 病历质控采取科室自查、院内专家组抽查及院外专家督查两级质控形式，科室病历质控小组每月质控本科每名书写病历医师运行病历和终末病历各5份；院内专家组每月抽查每个科室每名书写医师运行病历2份，终末病历1份；院外专家每月抽查院内专家组质控过的终末病历12份（由质控科提供每名院内专家2份病历），各级人员病历质控情况由业务副院长和医务处主任及质控科负责监控；质控的重点病历是急危重、手术、输血、住院时间长和医疗花费较多及慢性病患者等。科室病历质控小组对质控结果要做好登记和落实整改，资料保留在科室，院内专家组和院外专家检查的结果于每月28日前（节假日顺延）以文字形式上报质控科，由质控科进行汇总，汇总结果上报医务处落实奖惩。院内专家组检查科室安排表（附件1）。四、病历质控标准病历质控标准严格按照呼图壁县人民医院病历书写基本规范、呼图壁县人民医院病历质量评价标准要求逐项评分，质控结果记录到呼图壁县人民医院病历质量评分表（附件2）上，运行病历总分85分，甲级病历77.1-85分，乙级病历65.1 -77分，丙级病历65分以下，终末病历总分100分，甲级病历90.1-100分，乙级病历75.1-90分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计12项，缺入院记录直接扣25分，余11项扣10分，每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。质控科质控员只负责终末病历病历缺陷审查并做好记录和反馈。三、病历质控奖惩1、院内专家组成员质控一份病历奖励30元，聘请的院外专家每月抽查1-2次终末病历，按照相关规定发放指导费。2、各科室甲级病案率要求90%，每下降1%扣罚科主任50元，出现丙级病历每份扣罚书写医师500元、扣罚科主任200元；院外专家每月抽查院内专家组质控过的终末病历，质控所得分值与院内专家分值相差在5分之内不奖罚，相差在5分以上则按每相差一分扣50元；书写医师运行病历每份病历要求77分，终末病历90分，每低出现1份乙级病历扣罚50元；每名质控人员未按时完成质控任务，每少1份扣罚50元。3、医院每月由业务副院长、医务处主任及质控科主任对质控人员进行监管、对不认真履行职责，未完成质控任务的人员进行评估通报。4、2013年把住院处和门诊收费室对病案首页信息的填写纳入考核中，患者入院的初始信息填错，不按医师诊断规范输入、随意更改患者姓名和卡号，经网络中心核实，每发现一次扣50元。5、本管理办法自2013年2月1日起执行。附件1：院内专家组抽查科室安排表 附件2：呼图壁县人民医院病历质量评分表呼图壁县人民医院医务处 二一三年一月五日附件1：院内专家互查安排表2013年1-3月安排张新惠主任查 内二科、ICU、儿科贾春花主任查 内四科、内五科、皮肤科王国江主任查 内一科、五官科、内六科（内三科）刘宏主任查 外二科、妇科常成兰主任查 外一科、产科、外三科梅江主任查 中医1科、中医2科2013年4-6月安排张新惠主任查 内四科、皮肤科、内六科（内三科）贾春花主任查 内二科、内五科、ICU王国江主任查 内一科、五官科、儿科刘宏主任查 妇科、产科、外二科常成兰主任查 外一科、外三科梅江主任查 中医1科、中医2科2013年7-9月张新惠主任查 内四科、内五科、五官科贾春花主任查 内一科、皮肤科、儿科王国江主任查 内二科、内六科（内三科）、ICU刘宏主任 外一科、外二科、妇科常成兰主任查 外三科、产科梅江科主任查 中医一科、中医2科2013年10-12月张新惠主任查 内二科、ICU、儿科贾春花主任查 内四科、内五科、皮肤科王国江主任查 内一科、五官科、内六科（内三科）刘宏主任查 外二科、妇科常成兰主任查 外一科、产科、外三科梅江主任查 中医1科、中医2科附件2： 呼图壁县人民医院病历质量评分表科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者： 主要诊断：入院时间： 检查时间： 得分： 评审人员： 病历等级：书写项目项目分值按检查要求和扣分标准缺陷情况记录扣分备注一、入院记录 25分一般项目1主诉2现病史8既往史3个人史1家族史1体格检查5辅助检查1诊断3二、病程记录 40分首次病程记录5上级医师首次查房记录5日常上级医师查房记录5病程记