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意识障碍 disturbanceofconsciousness 学习和训练的目的要求 掌握意识障碍的概念和临床表现熟悉意识障碍的病因 伴随症状了解有关意识的解剖 生理基础通过应用标准化病人 sp 的问诊训练初步掌握昏迷病人的病史采集 意识是指人对自身状态和客观环境的认识和觉察能力 是人体中枢神经系统对内外环境的刺激作出有意义的应答 意识的概念中包括觉醒状态和意识内容两个方面 前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态 皮质下中枢的功能 后者包括认知 记忆 思维 定向 情感等高级神经活动 属大脑皮层的功能 正常人的意识清晰 反应敏锐精确 思维活动正常 语言流畅 字音清楚 表达准确 到位 意识障碍 是指不能正确认识自身状态和 或 客观环境 中枢神经系统对内外环境刺激的应答能力的减退或消失 目前临床上对于意识障碍的描述用词较多 人的意识有两种内涵 觉醒状态和意识内容 所以意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为主 还是以意识内容异常为主 两者在临床上既有区别又互相联系 不可分割的 常相互伴随出现 觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍 意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍 当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了 通常所说的意识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言 意识的解剖和生理基础 意识的觉醒状态取决于意识的 开关 系统 包括经典的感觉传导通路 特异性上行投射系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射系统 它可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性 使机体处于觉醒状态 从而在此基础上产生意识内容 意识 开关 系统不同部位与不同程度的损害 可发生不同程度的意识障碍 意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能 病因 一 颅脑疾病 1 脑血管疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 脑缺血 高血压脑病等 2 颅脑占位性疾病 脑肿瘤 3 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅内外血肿 4 颅脑感染 细菌 病毒 霉菌 寄生虫5 癫痫 病因 二 全身性疾病 1 内分泌与代谢障碍 如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷 低血糖 粘液性水肿昏迷 妊娠高血压综合征等 2 水 电解质平衡紊乱 如低钠血症 低氯性碱中毒 高氯性酸中毒等 3 心血管疾病 如重度休克 心律失常引起的adams stokes综合征等 4 外源性中毒 如安眠药 酒精 有机磷 一氧化碳 吗啡等 5 物理性及缺氧性损伤 如高温中暑 日射病 触电 高山病等 6 重症急性感染 如败血症 肺炎 中毒性菌痢 伤寒等 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠状态 可被 语言 唤醒 并能正确回答问题和做出各种反应 但当刺激去除后很快又再次入睡 2 意识模糊 confusion 是意识水平轻度下降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者保持简单的精神活动 但对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 临床表现 3 昏睡 stupor 是接近于不省人事的意识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈疼痛刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又入睡 醒时答话含糊或答非所问 临床表现 4 昏迷 coma 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 生命体征平稳 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征可有变化 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反应 深 浅反射均消失 生命体征常改变 5 谵妄 delirium 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 称为谵妄 临床表现为意识模糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 谵妄可发生于急性感染的发热期 也可见于某些药物中毒 肝性脑病和中枢神经系统疾病等 伴发热 先发热后有意识障碍可见于重症感染性疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒等 伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现 见于吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 银环蛇咬伤等 伴瞳孔散大 可见于颠茄类 酒精等中毒及癫痫 低血糖状态等 伴随症状 伴瞳孔缩小 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药等中毒 伴心动过缓 可见于颅内高压症 房室传导阻滞及吗啡类等中毒 伴高血压 可见于高血压脑病 脑血管意外 肾炎等 伴低血压 可见于各种原因引起的休克 伴随症状 伴皮肤粘膜改变 出血点 瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激征 见于脑膜炎 蛛网膜下腔出血等 伴偏瘫 见于脑出血 脑梗塞或颅内占位性病变等 伴随症状 诊断与评估 通过细微的观察 与病人的交谈和一系列必要检查是评估病人意识状态的主要方法 但上述昏迷程度的区分是临床粗略的界定 为了更客观地确定病人意识清晰程度 近年趋向用评分方法来评定昏迷深浅的程度 目前最常用的方法是格拉斯哥 glasgow 评分表来进行量化 较为方便实用 神经系统检查glasgow昏迷评分法 以三者积分表示意识障碍程度最高为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低为3分 昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围人群 家属或送诊的人详细询问病史 迅速抓住病史中的特点 最大限度地了解发病的基础 在什么时间 什么地点 什么情况下发生昏迷的 昏迷的发病缓急和过程 首发症状是什么 昏迷为首发症状还是在病程中出现的 如为后者需要进一步了解昏迷前有何疾病 昏迷前后伴发的症状和体征 有无外伤及药物 毒物中毒 既往病史及治疗经过 昏迷发生后到接诊时的处理经过 对短暂昏迷需要询问癫痫病史 并注意与晕厥鉴别 简要病史 患者女性 60岁 4小时前与家人生气时突然昏迷 本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷 病史采集内容如下 1 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问昏迷前症状 如头痛 昏迷起病方式 突然发生 昏迷伴随症状 如呕吐等 四肢自主运动和肌张力如何 以便了解昏迷特点 有无四肢