2016年-心力衰竭诊断与治疗

心力衰竭的治疗 老年心内科 罗蓓蓓 大医大德至臻至善 大纲 心衰分类 按左室射血分数分类 1 HF rEF 2 HF pEF按发病时间 速度 严重程度分类 1 急性心衰 2 慢性心衰 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 醛固酮受体拮抗剂 小剂量开始 逐渐加量 螺内酯不推荐大剂量 螺内酯 初始剂量10 20mgqd 目标剂量20mgqd 血钾 5 0mmol L 肾功能受损者 Cr 221 mol L或eGFR 30ml min 1 73m 2 不宜使用 使用后定期检测血钾和肾功能 血钾 5 5mmol L 应减量或停用 螺内酯可引起男性乳房增生症 为可逆性 停药后消失 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的治疗 正性肌力药物 适应症 适用于慢性HF REF已规范应用神经内分泌阻滞剂 LVEF 45 仍持续有症状的患者 伴快速心室率的房颤尤为适合 IIa B 应用方法 应用维持量0 125 0 25mgqd 老年或肾功能受损者剂量减半 控制房颤的快速心室率 剂量可增加至0 375 0 50mgqd 应严格检测地高辛中毒等不良反应和血药浓度 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF rEF的非药物治疗 CRT的适应症 慢性HF rEF的非药物治疗 ICD的适应症 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 慢性HF pEF的诊断标准 诊断标准 临床表现 1 典型心衰表现及体征 2 LVEF正常长或轻度下降 45 左室不大 3 有结构性心脏病 4 心脏彩超排除心包疾病 肥厚型心肌病 限制型心肌病等 流行病学特点 1 老年人多发 2 女性 3 心衰病与既往高血压 糖尿病 肥胖及房颤有关 4 BNP NT proBNP在诊断中的价值有争议 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 治疗要点 1 纠正体液潴留 利尿剂 2 逆转左室肥厚 ACEi ARB Rblocker 3 积极控制血压 130 90mmHg 4 血运重建治疗 5 控制房颤 慢性HF pEF的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 急性衰竭的治疗 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 急性衰竭的治疗 1 重组人脑利钠肽 rhBNP 奈西立肽 Nesiritide 新活素 国产 2 内皮素受体阻滞剂Tezosentan 3 血管加压素受体拮抗剂托伐普坦 Tolvaptan 4 钙增敏剂左西孟旦 Levosimendan 5 肾素抑制剂阿利吉仑 Aliskiren 6 他汀类药物 急性心衰的治疗 rhBNP 适用对象1 可用于各种急性心衰患者 和其他血管扩张剂一样 2 适合於慢性心衰急性加重 最常见的应用 3 间歇性治疗 顽固性心衰 难治性心衰 终末期心衰4 可与其他血管扩张剂合用 也可与正性肌力药物合用应用的时机 宜早用 而不是山穷水尽时才用可先用 而不是其他血扩剂无用时才用 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 中华心血管杂志 2014 42 2 98 122 中国新活素IV期临床试验总结疗效评价 四组用药后30min 用药结束后和治疗前 用药结束后24h与治疗前相比 呼吸困难明显改善 具有临床意义 P 0 05 四组用药结束后24h和治疗前相比 尿量显著改善 具有临床意义 P 0 05 重组人脑利钠肽治疗结束后 治疗后30天与治疗前相比较 左室射血分数明显改善 具有临床意义 P 0 05 重组人脑利钠肽治疗后5 7天和治疗前NT proBNP相比 有显著下降趋势 P 0 05 四个组间没有差异 P 0 05 0 015 g 48h 组NT proBNP下降值有优于其他三组的趋势 急性衰竭的治疗 左西孟旦 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物 其作用机制有以下三点 1 钙离子增敏作用 为主 2 磷酸二酯酶抑制作用 3 血管扩张作用 钾通道开放特点 增加心肌收缩力 不增加心肌耗氧 能够改善心肌的舒张功能 急性衰竭的治疗 左西孟旦 LIDO研究 Lancet 2002 用于严重AHF DCHF 改善血液动力学效果明显优于DOB 6月死亡率降低 p 0 01 RUSSLAN研究 EHJ 2002 用于AMI后AHF 比较安慰剂第14天 半年死亡率下降