COPD合并心衰与慢性心衰诊治

COPD合并心衰的处理 住院医师 内容介绍 一 COPD的诊治现状二 COPD合并心衰的临床特点三 COPD合并心衰的治疗四 结论 一 COPD的诊治现状 1 COPD的定义 慢性阻塞性肺疾病 COPD 是一种可以预防和治疗的疾病 特征为持续存在气流受限 气流受限通常呈进行性发展 伴气道与肺对有害颗粒 气体所致的慢性炎症反应增强 病情加重及合并症影响患者整体疾病的严重性 COPD全球策略2013版 2 COPD的诊断 任何伴呼吸困难 慢性咳嗽或多痰症状的患者 并有暴露于风险因素的病史 在临床上都应考虑到COPD的诊断 做诊断前需行肺功能检查 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 70证实气流受限的持续存在 即可做出诊断 3 COPDstaging 4 稳定期COPD的治疗特别注意 支气管扩张剂是COPD治疗的一线 基础用药 5 COPD的合并症合并症包括心血管疾病 骨骼肌功能紊乱 代谢综合症 骨质疏松 抑郁症合肺癌等 心血管疾病是COPD的主要合并症 是与COPD共存的最常见且最重要的疾病 二 COPD合并心衰的临床特点 1 COPD合并症的发病机制 两者拥有共同的危险因素 如吸烟 两者都存在低水平的慢性炎症反应 炎症反应与COPD和动脉粥样硬化的进展有关 2 心血管疾病是COPD最常见 最重要的合并症 COPD患者动脉粥样硬化程度较对照组明显增减 COPD患者心血管疾病发病率高 与非COPD患者相比 COPD患者各项心血管疾病的发病率高 COPD患者因心血管疾病而导致住院死亡风险增高 与非COPD患者相比 COPD患者因心血管急性住院死亡风险增高 3 COPD合并心血管疾病常见四种类型 缺血性心脏病心力衰竭 重点讲解 心房颤动高血压 4 COPD合并心衰的诊断 病史发病机制 COPD发病机制有全身炎症反应参与 而这种全身炎症亦可促进动脉粥样硬化进展 成为心血管疾病的危险因素 另外 吸烟作为COPD的一个主要病因 同样也是冠心病危险因素之一 故COPD与HF的共患病率较高 症状和体征的鉴别价值有限 正确诊断COPD合并心力衰竭对医生专业水平要求很高 首先 两者常存在相同的症状 体征 常用的劳累性呼吸困难 乏力 夜间咳嗽 周围水肿 肺部音和颈静脉怒张等缺乏鉴别价值 其次 上述征象常常被合并的疾病或临床情况所掩盖 这种情况尤其多见于老年人 最后 COPD本身也影响扩大心脏的触诊叩诊 音和第三心音的听诊 干扰临床信息的准确性 实验室检查 B型脑钠肽水平的变化 B型脑钠肽 定义 B型脑钠肽由心室肌分泌 具有排钠 利尿 扩血管 抑制肾素 血管紧张素 醛固酮系统的作用 广泛参与心衰的发生 发展 在心衰的诊断 治疗及预后判断中发挥重要作用 鉴别心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难 慢性心力衰竭时20 25 的患者BNP水平低于100pg ml 鉴别意义不大 推荐应用超声心动图 BNP对急性心力衰竭的鉴别更有意义 当BNP超过500pg ml时 我们虽然不能断定心力衰竭就是导致呼吸困难的原因 但至少提示医生应加强心力衰竭的治疗力度 如果BNP低于100pg ml 基本可以排除急性心力衰竭的诊断 BNP介于100 500pg ml 可能是右心衰 也可能是中度左心衰 或两者并存 提示我们需要适度应用利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂 钠尿肽鉴别COPD和舒张性心力衰竭的价值尚不清楚 两者钠尿肽均可中等程度升高 很难做出准确的判断 此外 与BNP相比NT proBNP受年龄的干扰更多 鉴别超过65岁的呼吸困难时BNP优于NT proBNP 三 COPD合并心衰的治疗 1 COPD合并症处理的总体原则 合并症的存在严重影响COPD疾病进展 需要积极治疗 COPD按常规治疗进行 其合并症按各自的治疗方案进行治疗 各种合并症均应按照各自常规指南进行治疗 目前无依据表明合并COPD时需要改变各种合并症的治疗方案 2 COPD合并心衰的治疗注意事项 1 COPD患者合并HF的治疗应遵循各自指南治疗 目前无证据表明在伴COPD时 HF的治疗有所不同 2 选择性 1受体阻滞剂 可显著改善HF生存率 在COPD合并HF时 应用选择性 1受体阻滞剂治疗也是安全的 研究表明 在应用比索洛尔治疗COPD患者合并HF时 FEV1降低 但未出现症状和生活质量的恶化 事实上 选择性 1受体阻滞剂优于非选择性 受体阻滞剂 前者治疗HF的优势明显高于其带来的潜在风险 即使在重症COPD患者中也如此 呼吸科应用的 受体激动剂多为吸入剂型 通常不会与口服 受体阻滞剂发生冲突 3 支气管扩张剂的选择 抗胆碱药 2受体激动剂等 目前尚无关于抗胆碱药引发心脏事件的报道 如噻托溴铵吸入剂不仅可以改善肺功能 而且不会恶化心力衰竭的症状 部分研究发现短效的 2受体激动剂会诱发心动过速 增加心肌耗氧量 恶化心力衰竭 进而增加死亡风险 尚无长效 2受体激动剂导致心脏不良事件的报道 现阶段当患者症状恶化 需要使用支气管扩张剂时 尽量选用噻托溴铵等抗胆碱药 4 利尿剂的使用 利尿剂是缓解心力衰竭症状的最主要药物 过度利尿导致代谢性碱中毒会影响COPD的呼吸肌功能 导致低通气 恶化高碳酸血症 建议用药过程中监测电解质 血气分析 5 无创呼吸机的应用 无创正压通气NPPV是指无创的正压通气方法 包括双水平正压通气BiPAP和持续气道内正压CPAP等多种气道内正压通气模式 NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时 通过下列机制改善心功能 胸内正压作用于心室壁 降低心室壁跨压 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压 并能反射性的抑制交感神经的兴奋性 降低外周血管阻力 减轻心脏后负荷 胸腔内压升高 体循环的回心血量减少 减轻了左心的前负荷 6 运动训练 逆转左心室重构 改善有氧代谢和内皮功能 7 ACEI ARB 有潜在抑制肺部炎症反应 扩张肺血管的作用 需注意ACEI引起的干咳 四 结论 1 心血管疾病是COPD的主要合并症 是与COPD共存的最常见且最重要的疾病 影响整个疾病的病程及预后 2 由于COPD和心衰的症状非常相似 给鉴别诊断带来困难 脑钠肽对于鉴别COPD和急性心力衰竭