COPDHRCT诊断

COPD的HRCT诊断 COPD的定义 COPD 慢性阻塞性肺病 指一组在肺功能检查中都有相似的主要为阻塞性改变 FEV1 120 的疾病 其中包括慢支 肺气肿 支气管扩张 支气管哮喘及闭塞性细支气管炎等细支气管炎 影像学中的COPD COPD中的各种病变 在病理形态上表现各异 X线所见主要代表的是解剖结构 而非功能改变 放射科医生在诊断中应尽量避免或少用 COPD 这一术语 而用有或无肺气肿 支扩等来解释影像学所见 潘纪戍等 临床放射学杂志 1992 11 171 COPD的流行病学 COPD在工业国家和有空气污染的国家中是常见病 尸检中的检出率为50 70 在美国有800万COPD病人 10年死亡率为50 自1979至1991年死亡率增加了33 为人类的第4主要死因 WHO指定每年12月1日为世界COPD日 肺气肿的CT诊断 卫生部北京医院放射科潘纪戍 肺气肿 定义终末细支气管远端气腔的持久性异常扩大 伴有壁的破坏 而无明显纤维化 美国胸科学会 病理分型小叶中心型肺气肿 全小叶型肺气肿 间隔旁型肺气肿 疤痕旁型 不规则型 肺气肿 肺气肿 流行病学在美国有200万肺气肿病人 发病高峰为70岁 男为女的2 3倍 肺气肿 病因肺组织内的蛋白水解酶和抗蛋白水解酶活力不平衡的结果 其主要原因是吸烟 吸烟使肺内中性白细胞增加 并刺激释放中性弹性蛋白酶 中性白细胞和弹性蛋白酶巨噬细胞破坏了肺弹性蛋白和胶元导致了肺气肿 吸烟还阻止 1 抗胰蛋白酶 A1A 的形成和干扰已损坏弹性蛋白和胶元的修复 肺气肿 病因及病理过程 1抗胰蛋白酶缺乏 A1AD 是另一病因 肝细胞突变使酶在肝细胞内不能发生聚合作用 从而产生A1AD 血浆内酶的缺乏或不足 不能灭活肺内的中性弹性蛋白酶 导致肺泡壁的破坏 肺气肿 病理根据病变在肺小叶内部位 可分为4种 小叶中心型全小叶型间隔旁型疤痕旁 不规则 型 肺气肿 临床表现干咳 进行性劳累后呼吸困难 肺内过度充气 呼吸肌过度活动 肌肉消瘦 新陈代谢率增高 血气较正常 PaO2较低 但在晚期才低于正常 肺气肿 肺功能改变肺容量增加 气流减少 CO弥散增加 TLC增加RV增加FEV1减少DLCO增加 肺气肿 胸片肺容量增加右肺高 29 9cm 阳性率70 假阳性率5 右膈位于第7前肋以下側位上右膈高度4 4cm 肺气肿 胸片肺周围部纹理减少心影缩小 心胸比率 46 肺大泡肺动脉高压刀鞘状胸内气管 冠状径 矢状径 0 6 至少95 有COPD 肺气肿 HRCT小叶中心型多见于吸烟者 早期改变为小叶中心呼吸细支气管扩张 上肺部最严重 进展时病变融合HRCT上为直径几mm的圆形 无壁低密度区 成群的位于小叶中心傍 在常规CT上常不能发现 肺气肿 HRCT小叶中心型上肺部严重进展时病变融合 可累及大部或全部肺小叶 此时不易和全小叶肺气肿区别 其周围多少可见到早期的小叶中心型肺气肿存在 肺气肿 HRCT全小叶型肺气肿典型的见于 1 抗胰蛋白酶缺乏者 也可见于吸烟者及老年人中 病变累及全部肺小叶 肺下叶多见CT表现为较大范围的无边缘的低密度区 严重者使肺结构呈简化状 轻 中度者易漏诊 肺气肿 HRCT间隔旁型肺气肿累及肺小叶远侧部分 故多位于胸膜下在年青人中常伴有自发性气胸大于1cm以上时称肺大泡HRCT的敏感性很高 肺气肿 HRCT疤痕旁型或不规则型肺气肿发生在疤痕区周围和肺小叶的解剖无肯定的关系见于肺结核 尘肺 弥漫性肺纤维化等中 肺气肿 HRCT在肺气肿诊断中的应用胸片不敏感 尸检中呈中 重度肺气肿者 胸片检出率仅各为41 和67 肺组织破坏30 以上 才能出现肺功能改变 肺气肿 HRCT在肺气肿诊断中的应用HRCT的诊断敏感性很高它可预测肺气肿的病理分型 以小叶中心型最可靠 相关系数0 85 0 91 肺气肿 CT较肺功能检查为敏感肺功能报告有肺气肿者中 90 1 96 CT上均有肺气肿表现肺功能报告正常者中 66 7 69 CT上均有肺气肿表现 Sanders1988 潘纪戍等1995 肺气肿 CT诊断肺气肿仍有限度直径 0 5mm或面积 0 25mm2的局灶性破坏区仍无法显示对最早期肺气肿的诊断仍不敏感 也不能除外肺气肿 肺气肿 肺气肿的CT定量诊断 密度面具 densitymask 法正常人平均肺CT值为 816 28HU 我国 或 813 37HU 国外 选择性地把CT值低于 910HU的像素明亮起来 把肺气肿区域勾画出来 低于 960HU者为较严重肺气肿区 856至 910者为轻度肺气肿 肺气肿像素区和正常肺区的比例为像素指数 PI 肺气肿 肺气肿的动态CT扫描正常人呼气时肺密度呈均匀性增加 CT值平均增加200HU 肺体积缩小 肺气肿时 呼气后肺密度不 或少 增加 CT值增加 100HU 肺体积不 或少 缩小空气潴留时有同样表现 肺气肿 治疗肺移植多用于A1AD病人 55岁以下可作双側移植 5年存活率50 单侧移植可放宽至65岁 肺减容术 65岁者可行LVRS 切除最严重的肺气肿区 可达全肺的20 30 可望减轻症状 改善生活质量 死亡率9 12 影像学用于手术前定位和测定病变容积 CT用于选择病例 以病变限于上部 两膈低平者为好 肺气肿 治疗酶置换疗法用于A1AD者 以前的静注酶法 已为吸入 口服及基因治疗技术取代 树脂酸疗法阻止中性弹性蛋白酶的活动 减少肺损害 CT用于治疗效果的观察 支气管扩张的CT诊断 北京医院放射科潘纪戍 支气管扩张 定义不可恢复的周围气道管腔扩大 牵引性支扩 指在肺纤维化中见到的支扩 可恢复性支扩 指在急性肺实变或肺不张中的一时性支气管管腔扩大 支气管扩张 二十世纪初本病多见于幼儿时期的肺部坏死性细菌感染后 特别是百日咳 流感和结核等病 这种典型的支气管扩张在发达国家中已明显减少由于医学的进步 许多幼儿期的疾病存活至成年期的可能性增加了 例如囊性纤维化 低丙种球蛋白血症及不动纤毛综合症等 此外 在获得性免疫缺陷综合症 艾滋病 病人及心肺移植和骨髓移植术后 都可以有明显的支气管扩张 支气管扩张 病理支气管扩张好侵犯中等大小的支气管 支气管管壁有单核细胞浸润 纤毛上皮变性退化 代之以鳞状或柱状上皮 最后 支气管壁的弹力层丧失 支气管肌肉和软骨破坏 伴有支气管动脉新血管形成 化脓菌和病毒感染所致者中 多见于两下肺 继发于结核或其它肉芽肿病者 多见于上叶和下叶背段 支气管扩张 分型Reid根据支气管扩张的严重程度和远侧支气管 细支气管的闭塞程度结合病理和支气管造影所见 把本病分为 型 柱状支气管扩张 静脉曲张状支气管扩张 囊状支气管扩张 支气管扩张 临床表现主要床症状为咳嗽 吐脓痰 痰量根据病变的严重程度而异 50 的老年患者有咳血 但少见于儿童 若病变广泛 可出现气短 约1 患者出现杵状指 少数可有肺脓肿 肺功能检查中常有气道阻塞性改变 支气管扩张 胸片在80 90 病人中 胸片上或多或少有可提示为支气管扩张的征象 肺纹理边缘模糊 支气管壁增厚 呈平行的线状 轨道征 囊状支气管扩张中可见呈多发薄壁的环状影 其中可有气液平面 没有一项胸片表现对诊断本病是特征性的 支气管扩张 支气管造影是确诊有无支气管扩张及其严重程度和范围的最正确的方法 是侵入性方法 有一定危险性 包括对局部麻醉药的过敏反应 对造影剂的过敏或异物反应 造影时暂时的通气和弥散功能障碍以及造影剂充盈细支气管而引起的肺泡炎等 支气管扩张 CT扫描方法从肺尖至肺底作间隔10mm 层厚1 1 5mm的HRCT扫描是常用方法 常规7 10mm层厚可漏诊许多支扩 有咯血者在上 下肺部作HRCT扫描 从隆突至下肺静脉作间隔10mm 层厚5mm的连续扫描薄层 3mm 螺旋CT扫描 检出率要优于常规HRCT 50例中 HRCT漏诊4例 Lucidarme 1996 支气管扩张 柱状支气管扩张印戒征正常人支气管内径和邻近肺动脉分支直径相似或血管稍大 正常比例平均为0 62 0 13SD 当比例倒置时 指出有支气管扩张 支气管扩张 柱状支气管扩张支气管管壁增厚 轨道征 远端不变尖 这在支气管走行和扫描层面平行者中更重要 因见不到印戒征 向周围延伸 肺外围3cm处还能见到 正常人 支扩为10 95 支气管扩张 静脉曲张状支气管扩张支气管与扫描层面平行时见管壁不规则 呈串珠状 支气管与扫描层面垂直时呈柱状支扩状 支气管扩张 囊状支气管扩张最严重 常呈一群或一束多发性含气液的囊 充满液体时表现为 一串葡萄 状 在扩张的下垂部见到气液平面是特征性表现 支气管扩张 CT上的支扩类型在同一病人中可随扫描方法和层厚而变动 同一病人中可有几种类型的支扩共存 因此 病变的类型没有病变的范围重要 支气管扩张 间接征像支气管管壁增厚粘液嵌塞 树芽征肺萎陷肺实变空气潴留 支气管扩张 间接征像支气管管壁增厚 不一定必备 粘液嵌塞 树芽征 气道内浓缩的分泌物取代了空气 呈结节 管状或分支结构 密度较低 可有钙化 很大时可误为血管 增强扫描可区别 支气管扩张 间接表现肺萎陷肺实变空气潴留表现为马赛克征 70例支扩累及52 肺叶 其中20 肺叶在吸气时有低密度区 呼气时为34 17 位于无支扩区 预示将来会发生支扩 Hansell 1994 也暗示和闭塞性细支气管炎的关系 支气管扩张 伪影影响支扩张的正确性1 呼吸所致之 双重血管 2 心搏所致之 星状 伪影 支气管扩张 特殊病因囊性纤维化 CF 一种常染色体隐性遗传缺陷 气道黏液中水含量减少 导致黏液廓清降低 出现气道黏液嵌塞和易感染 HRCT 全叶囊状或柱状支扩 多位于肺门周围及上叶 管壁增厚 黏液嵌塞 肺不张 小气道异常 肺容积减少 马塞克灌注 空气潴留 支气管扩张 特殊病因过敏性支气管肺曲菌病 ABPA 哮喘病人对腔内生长曲菌的I III型过敏反应 嗜酸性细胞增多 HRCT 中央型囊状支扩 黏液嵌塞 28 CT值高 肺不张 周围分布的实变或磨玻璃影 马塞克灌注 空气潴留 支气管扩张 特殊病因ABPA和哮喘的鉴别 ABPA Asthma 支扩95 29 小叶中央结节93 28 黏液嵌塞67 4 Ward 1999 支气管扩张 特殊病因非结核性分枝杆菌 NTMB 感染NTMB普遍存在于环境中 鸟型者易致肺病 典型NTMB感染似结核 非典型者多见于老年人 病理见细支气管嵌塞或周围肉芽肿 HRCT 支扩 好发于中 舌叶 小或大的结节 一或两侧斑片状实变 薄或厚壁空洞 树芽征 胸水 肥厚 肺门 纵隔淋巴肿 支气管扩张 AIDS链球菌 噬血杆菌 假单胞菌属 绿脓杆菌 及结核 霉菌等所致肺炎或支气管炎可加速发生支扩 也可无肺炎 可能和HIV直接破坏肺免疫系统有关 HRCT多叶支扩 下叶多见 管壁厚 黏液嵌塞 树芽征 支气管扩张 诊断可靠性与支气管造影比较 常规CT的敏感性60 80 特异性90 100 HRCT的敏感性97 特异性93 5 支气管造影无异常的支气管中 HRCT都有支扩 支气管扩张 临床意义HRCT显示一侧性以下支扩 可考虑手术 如拟作手术 应作支气管造影 以正确定位 HRCT显示为广泛性或两側性支扩时 不能再作手术 慢性支气管炎 无明确的定义 多根据临床定义 2年以上连续3个月咳嗽 发病率20 病理上见支气管壁增厚 粘液腺增大 平滑肌增厚和感染 常伴有小气道病和肺气肿 慢性支气管炎 胸片大部分正常 肺纹理增加 18 管壁增厚 肺门区见直径4 7mm环影 HRCT支气管管壁增厚 33 局部空气潴留 支气管哮喘 为伴有反复发作的气道敏感性增加 可恢复的气道阻力增加疾病 发病率 成人5 儿童10 病理有支气管壁增厚 分泌过度形成粘液嵌塞 肺过度膨胀 肺功能发作时气道阻力增加 导致TLC RV增加 VC减少 表明有空气潴留 支气管哮喘 胸片无合并症者发病时 过度充气 20 70 支气管壁增厚 1mm 轨道征 肺门轻度增大 10 合并症 实变 肺不张 黏液嵌塞 气胸 纵膈积气 过敏性支气管肺曲菌病 支气管哮喘 HRCT68 90 有改变 支气管管壁增厚 16 82 92 管壁厚度 管径的1 8 支气管管腔增大 柱状支扩 29 56 77 低衰减区 空气潴留 大支气管内的黏液嵌塞小叶中央小致密影 小气道病变的HRCT 卫生部北京医院放射科潘纪戍 小气道病变的病因 小气道为直径小于2 3mm的气道 包括终末细支气管和呼吸细支气管 小气道病变常见 为气道病变中的一大亚群 细支气管炎指累及小气道的病变 是多种炎症或感染过程的结果 常见的病因 肺感染 吸烟 结缔组织和自家免疫性疾病 毒气吸入 药物毒性和包括肺在内的器官移植 小气道的解剖和生理 气道可简便的分为3部分 1 传送部自气管起 经至少16次分支后终于终末细支气管 作用为传送气体 无肺泡 为解剖死腔 气流速率高 气流容积低 约150mL 2 过渡部为呼吸细支气管 肺泡管 有传送和呼吸双重作用 3 呼吸部为气道盲端由肺泡囊组成 作用为气体交换 气流速率低 气流容积高 约3L 小气道的解剖和生理 2 3mm的气道为中央气道 0 2mm的小肺动脉 可见 小气道异常 细支气管炎为一组主要累及小气道 膜性和呼吸细支气管 的炎性和纤维性疾病 它们在病因 临床表现 组织学改变上各不相同 在影像学上鉴别困难 常须活检证实 细支气管炎的分类 狭窄 闭塞 型细支气管由于支气管周围或黏膜下纤维增生而狭窄 甚至完全闭塞 但无活动性炎性肉芽肿 闭塞性细支气管炎为其典型 增生型细支气管腔内有肉芽组织息肉和渗出 虽然可充盈管腔 使之闭塞 但不严重累及管壁 如全细支气管炎 小气道异常的HRCT表现 直接表现正常小叶内细支气管在CT上不可见 若可见时 表现为周围肺部出现扩张含气的呈分支 环状或管状的结构 为细支气管周围间质纤维化 管壁增厚 细支气管扩张和周围肺组织密度减低的共同结果 细支气管炎的HRCT表现 直接表现树芽征 TIB 小叶中央出现小的边缘清楚的结节 线或分枝状软组织密度影 似指套征在小气道中的缩影 为小气道被脓液 黏液或炎症渗出所扩张或 和充盈的结果 和小叶内小动脉的鉴别为TIB边缘较不规则 远端不变细 小分枝的尖部有结节或大泡 细支气管炎的HRCT表现 直接表现树芽征 TIB 发生于 感染 免疫病 先天性病 吸入和特发病 见于 全细支气管炎 结核或非结核分枝杆菌支气管播散 囊状纤维化 支气管肺炎 任何原因的支气管扩张 任何有脓液或黏液潴留在小气道内的气道病 细支气管炎的HRCT表现 树芽征TIB无特异性可见于 感染免疫性疾病先天性疾病吸入性病变特发性病变 细支气管炎的HRCT表现 间接表现亚段肺不张 局灶 区域或三角形磨玻璃影 空气潴留或过度充气 马塞克灌注 小叶中心结节 1cm 边缘模糊的圆形磨玻璃影 全细支气管炎 原因不明的慢性炎症疾病 多见于东方人 组织学上为呼吸细支气管周围和腔内的单核细胞炎症浸润 细支气管中央见黄色结节 支扩 临床可见非特异性进行性呼吸困难 咳嗽 咳痰及慢性副鼻窦炎 虽然红霉素治疗有效 但远期预后不良 存活率 5年42 10年25 全细支气管炎 胸片多发性1 5mm边缘模糊结节 开始多见于基底部 HRCT1 小叶中心分布的1 3mm 边缘模糊小结节 距小叶边缘2 3mm 细支气管内炎症 2 与结节相连的分支 线状影 树芽征 当小气道内容物物排出后 结节呈环状或卵圆形结构和小叶中心支气管血管束相连 3 支气管扩张 细支气管扩张 马塞克灌注 空气潴留 肺周围部透明 和其它原因所致广泛支扩相似 呼吸细支气管炎 也称吸烟者细支气管炎病理呼吸细支气管轻度炎症 管腔及邻近肺泡内色素性巨噬细胞堆积 临床多无症状 呼吸细支气管炎 胸片多正常HRCT散在磨玻璃影区微结节敏感性低 特异性高 呼吸细支气管炎 间质性肺病 RB ILD 指有症状的呼吸细支气管炎临床上有长期的重度吸烟史 慢性咳嗽 呼吸困难和限制性肺功能改变 病理上见除RB外 有轻度纤维疤痕自气道向肺泡延伸 气腔内有大量巨噬细胞 有人认为是脱屑性间质性肺炎的变种 呼吸细支气管炎 间质性肺病 RB ILD 胸片70 可见网结节影 细小 弥漫 有的以下肺为多 HRCT微结节 2 3mm 边缘模糊 上野为多 27 磨玻璃影 20 小叶内和小叶间隔增厚 肺气肿 马塞克征 无特异性 诊断须开胸活检 滤泡性细支气管炎 病理 为细支气管壁淋巴样滤泡过度增生和淋巴细